第八屆 發展性言語失用症的口語動作功能評估量表發展初探

第一節 研究背景與動機

筆 者在臨床工作上常面臨各種語言障礙的學齡前兒童，當中構音或音韻障礙是其中的大宗，這與文獻當中的發現相符（kirk，1972），大多數的構音或音韻障 礙患者在接受一段時間的語言治療後，多數有明顯的改善，然而其中有幾位個案，在傳統的構音治療之後改善卻十分有限，這幾個個案其臨床表現與一般的構音/音 韻障礙兒童有部份雷同，但卻又顯露一些不同的語言特色，如個案在仿說時，如果字數增加或困難度增加時，則顯得更為費力，並有費力探索發音 （effortful groping）位置的情況，其口部運動功能也有異於正常發展兒童，發音的錯誤存在著不一致的錯誤模式，而且出錯的音，有時在其它情況又能正確做出，這種 迥異的情況，遂引起筆者研究的興趣。這些個案的臨床特色與文獻當中發展性言語失用症的描述相符合，但以言語失用症為名的診斷，在臨床上的使用卻常有混淆的 現象（潘秀琴，1993）。發展性言語失用症目前尚無法利用神經檢查診斷，對於診斷尚無共識，目前國內也沒有相關篩檢或評估的量表。
 

發 展性言語失用症的發生率在每一千名兒童中有一至十名(Shriberg ,Aram ,& Kwiatkowski, 1997 )，我們認為國內發生率有被低估的情形，其中的原因包括診斷條件缺乏共識以及適合評估量表的缺乏，因此常被誤認為構音異常、音韻異常或語言發展遲緩等。如 前所述，臨床的使用上常有混淆的現象，混淆除了來自理論上觀點的不同之外，亦源自使用的層次不同，如潘秀琴所指出：「這些困難是由於診斷的過程當中，必須 由一組外顯行為去推測內在的歷程」，而由外顯行為去推測內在的歷程中需要一些測驗組合（test battery）來完成。目前國內缺乏言語失用語症的完整測驗組合，特別是在語言產生歷程上整個運動神經系統的評估量表，而且也缺乏國內相關的個案臨床表 現常模的實證資料，因此希望本研究所修訂的口語動作功能評估量表（verbal motor production assessment）能提供一個具有標準化的評估工具，首先建立正常兒童的常模後，再進一步為臨床上發展性言語失用症使用，逐步建立相關個案的常模表 現，以為日後研究所用。有了可信而有效的工具，專業人員才得以正確、客觀的瞭解問題，擬定有效的治療計劃，使患者得到最適切的幫助。（吳咨杏等）
 

第二節 研究計劃目的

一、 依據發展性言語失用症相關的文獻回顧資料整理及Deborah Hayden及Paula Dquare所製定的VMPAC（Verbal Motor Production Assessment）此一標準化評估量表修編一套符合3-6歲國內兒童使用的運動語言產生（motor speech production）系統的中文量化評估
 

二、 此評估量表亦可作為臨床治療者發展有效的治療策略和階段性的成效評估

 

第二章 文獻探討
第一節 發展性言語失用症的臨床表現
發展性言語失用症的臨床表現不一而足，臨床專家曾經提出長達50幾種的語言特色，但有些也互呈矛盾（Forrest. K.2003），以下就文獻中的相關討論逐一介紹。
 

壹、 主要特色
一、 ASHA Technical Report美國聽語學會所認可的三項主要特色（Ruth Stoeckel，2007）
1. 在字和音節的重覆發聲上有不固定的母音和子音的錯誤
2. 在共構音節的轉銜上是拉長而混亂的
3. 不適當的韻律，重音有異常現象，特別是詞和句子的重音

二、 Forrest. K學者所提出的主要特色
1. 母音目錄局限，只有少數母音發展，母音之間區分不清楚，常見發音錯誤，錯誤型態以扭曲音為主
2. 不固定的錯誤
3. 不尋常而獨特的錯誤型態，甚至無法轉錄
4. 當句子增長或變複雜時，錯誤就跟著增加
5. 依據嚴重程度，兒童有可能在某一情境下可以發出的目標音在另一情境中卻發不出來
6. 自主（volitional）的發音比起模仿示範、重覆學習或自動性語言（automatic utterances）的發音困難
7. 在反覆發聲任務（diodochokinetic tasks）當中，其速率與準確度都是下降的
8. 韻律上的混亂如整體講話速度較慢、音節發音長度或音節間停頓的異常導致語言重音過度強調或缺乏重音變化的特色、單調的語言
9. 在疾病發展過程當中可能會見到發聲探索的現象、也可能合併嘗試發出正確聲音時身體的掙扎，也許一開始的時候沒有卻在治療一段時間後出現
10. 可能合併自主的非語言動作的困難（oral apraxia）（Forrest. K.2003）

三、 Ruth Stoeckel針對CAS的構音特色的看法
1. 多重的語言聲音錯誤
   (1) 發聲錯誤
   (2) 錯誤與構音所需的調整困難度有關
   (3) 獨立的音素目錄量大於組合音素的目錄量（relational inventory）
   (4) 母音錯誤的存在

2. 聲音排序上的困難
   (1) 音聲轉位的錯誤（metathetic errors）
   (2) 一些音的組合和排序上特別有困難，即使各別發音都是沒有問題的
   (3) 某些音在特定的聲音組合和排序上沒有辦法正確發出來，但其它情況又都可以
   (4) 子音串比起單一音要困難
   (5) 聲音和音節的位置轉換（如book->koob）

3. 發音器官在時間和空間面向的失調
   (1) 在較長的句子或詞彙時，錯誤就會發生
   (2) 由近代palatometry的研究中發現CAS患者其發音器官微調功能缺乏，無法有精準而固定的發音

4. 說話韻律的異常（可能的解釋原因）
   (1) 由於聲門閉鎖音的取代，說話的節奏聽起來比較多起伏（choppy）
   (2) 由於資源均分配來從事構音動作的調整上，因此沒有多餘的資源來從事韻律的調控
   (3) 由於個案被過度教導以清楚而慢的語速將每一個音發清楚
   (4) 由於母音的發音錯誤導致詞彙的重音錯誤
   (5) CAS的潛在特質？

5. 構音的精熟能力和語言的上下文有關
   (1) 當發聲或字彙長度拉長時，錯誤就容易發生
   (2) 經過提示（supported）的重覆發音表現比自主的發音表現好
   (3) 目標音在單音練習的表現比對話練習好
   (4) 錯誤率與發音的音素複雜度有關
   (5) 錯誤是不固定的
   (6) 當說話速率下降時發音就會比較正確

第二節 發展性言語失用症的評估

壹、 主要的評估流程
以下是針對發展性言語失用症建議的評估流程：
1. 從簡單到複雜的言語產生任務（從單音節至複雜的多音節字彙）
2. 音節長度對於兒童可以正確發音的影響（如me->meet->meeting）
3. 語言脈絡對於正確率的影響（如milk、more milk、want more）
4. 誘發及模仿的語言表現與自發性的語言表現不同
5. 觀察目標音的重覆發音表現
6. 發音錯誤型態的分析
7. 說話韻律的型態
8. 非語言的程序任務

貳、 相關的發展性言語失用症評估工具

一、 國外工具整理
1. VMPAC（The Verbal Motor Production Assessment of Children）
是由Deborah Hayden, M.A., CCC-SLP and Paula Square, Ph.D., CCC-SLP等人所編製的測驗，可以經由測驗找出因為動作系統層次上的困難以致無法產生正確的語言運動控制的孩童，測驗分項由簡單的任務進展到複雜的任 務，可以看出孩童發生運動控制困難的起始點，附有詳細的測驗指導手冊及一卷示範錄影帶。

2. The Apraxia Profile是由Lori Hickman, M.S., CCC-SLP所編製的測驗，用於協助發展性言語失用症的鑑別診斷，可確認口腔失用症（oral apraxia）的存在與否，並呈現出兒童最有困難的口腔程序動作為何，同時確定兒童已經成功發展出的口腔動作及程序為何

3. Kaufman Speech Praxis Test（KPST）是Nancy Kaufman, M.A., CCC-SLP編製的，此測驗用以分析兒童語言產生困難的層次為何，以為治療和追蹤療效的依據，測驗兒童模仿施測者話語的表現，找出開始有困難的層次，以 為系統化治療的起點。

4. The Screening Test for Developmental Apraxia of Speech（STADAS-2），由Robert Blakeley, Ph.D.編製，做為發展性言語失用症的初步篩檢，如果測驗結果有問題，必須進行更詳細的評估。

 

第二節 研究對象
一、 母群體
本研究以台中市以立案之幼稚園及托兒所3至6歲兒童為研究對象，依據台中市社會局及教育局95學年度的立案資料為抽樣母群體之參考，經過資料蒐集，台中市95學年度以立案之公私立幼稚園有136所及托兒所197所，共包括333間園所。

第四節 研究工具
本研究之口語動作功能評估量表，工具組成包括一本施測指導手冊、評分答案紙、及示範影帶。

一、 內容架構
包含三個主要測驗（前三者）及兩個附加測驗，分別為

（一）整體運動控制（Global Motor Control）又分為
1. 一般性的運動控制（13項）
2. 口腔運動系統的完整性（7項）

（二）局部口腔動作控制
1. 非語言任務的口腔動作（17項）
   （1）單一口腔動作
   （2）雙口腔動作
2. 語言任務的口腔動作（34項）
   （1） 單一音素的口腔動作
   （2） 多因素的口腔動作
   （3） 有順序性的字辭及短劇中的口腔動作

（三）程序的控制（sequencing）
1. 非語言任務的口腔動作程序（5項）
   （1） 雙口腔動作的程序
2. 語言任務的口腔動作程序（23項）
   （1） 多重音素的口腔動作程序
   （2）有順序性的字辭及短劇中的口腔動作程序

（四）連續性的說話和語言控制

（五） 語言特色
1. 自動性語言的口腔動作控制（automated speech），從1數到10
2. 包括音高、共鳴、聲音特質、音量、音調、抑揚頓挫和語速


結果
經由此次研究，冀望能透過標準化工具的建立，為缺乏有效評估工具的發展性言語失用症患者提供有用的評估量表，瞭解其語言產生歷程當中，在神經運動的垂直系 統當中，發生問題的層次何在，瞭解其口語動作困難或程序上的控制不良的程度，並得知何種提示或訓練方法（視覺提示、觸覺提示）可以改善其口語動作的表現， 以做為進一步治療計劃的安排，由於本研究工具標準化歷程尚未完成，將以後續分析，另外撰文呈現，期望能透過此一工具，增加我們對於此類疾患的正確評估。

 

參考文獻
中文部份
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西文部份
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