第四屆 唐氏症幼兒『圖片兌換溝通系統』教學成效之初探

The Pilot Study of Teaching Effects used "Picturing Exchange Communication System" in the Down Syndromes Young Children
1,2唐紀絜、3,2王淑仙、4林惠芬、5,2吳勝儒、1龔仁棉、6劉育娟、7簡言軒
1大仁技術學院幼兒保育系/2國立彰化師範大學特殊教育系博士生、
3台中市黎明國中、4國立彰化師範大學特殊教育系/系主任兼教授、5國立台中特殊學校、
6彰化縣泰和國小附設幼稚園、7屏東基督教醫院骨科主治醫師/國防醫學院醫學科學博士班
1,2Chi-Chieh Tang, 3,2Shu-Hsien Wang, 4Hui-Fen Lin, 5,2Sheng-Ru Wu,
1Jen-Mien Kung, 6Yu-Jun Lu, 7Yen-Hsuan, Jean.
1Department of Early Childhood Care & Education, Tajen Institute of Technology /
2Doctor's student of Department of Special Education of National Changhua University of Education

壹.前言

溝 通是人與人之間一種動態及雙向交流的社會互動歷程(林麗英,民83; Lloyd,1985)。發展遲緩幼兒常因受限於身體機能障礙、認知發展若後、學習經驗不足、環境剝奪等因素，以致無法發展出有效及清晰的口語表達能力 (Burkhart,1987; Kacznarek,1990)。根據國內學者的調查研究也指出，在發展遲緩幼兒諸多發展的問題中，最常見首推「語言」問題(王天苗等,民88)。

以往溝通訓練都十分強調口語及語文溝通，事實上，對發展遲緩幼兒來說，早期語言介入的意義應是在於促進溝通能力的發展，並適當使用已有的溝通技能 (Warren & Kaiser ,1988)。溝通教學強調的應是增進發展遲緩的幼兒功能性的溝通能力。此外，傳統的溝通訓練多採一對一的治療方式，安排在隔離的場所，這樣的訓練型態， 使得發展遲緩的兒童在學習及類化新的語言形式上受到相當限制。 事實上，語言應具有功能性，讓幼兒能將所學的溝通技能類化到不同的情境(Horner &Budd , 1985)。近幾年來的溝通訓練模式多主張在自然情境中由日常互動的人進行教學，並將教學目標融入日常活動中(Haring & Innocenti ,1989)。

『圖片兌換溝通系統』( Picturing Exchange Communication System)強調以功能性及系統性的溝通方式，教導身心障礙幼兒有效與他人溝通，在不同階段的訓練，以幼兒要求喜好的物品或項目來訂定溝通行為的目標， 並強調類化的原則(Bondy &Frost ,1994)。國內外研究證實，圖片兌換溝通系統是一種有效的功能性溝通方法，可以彌補傳統語言教學訓練時間、地點受線及訓練結果類化困難的問題 (Earles, Carlson, &Bock,1998；謝淑珍,民90)。

研究者多年以來一直從事特殊教育及健康照護之教學工作，深感發展遲緩幼兒所普遍存在的溝通障礙情形，一直是許多教師及家長重視及擔憂的問題。 因此，如何克服傳統語言教學的問題，及早提供發展遲緩幼兒適當的語言及溝通訓練方式，的確有期研究的重要性與急迫性存在。基於此，本研究目的是以一位唐氏 症幼兒為對象，於教室情境中進行『圖片兌換溝通系統』教學，初步探討教學介入對促進發展遲緩幼兒的溝通行為的成效，以期能提供國內學前階段教師及家長在解 決發展遲緩幼兒溝通問題訓練及教學方式之參考。本研究問題如下：
一. 瞭解使用『圖片兌換溝通系統』教學是否能促進發展遲緩幼兒被動及主動溝通反應次數？
二. 瞭解使用『圖片兌換溝通系統』教學是否能促進發展遲緩幼兒溝通反應的適當性為何？
名詞解釋：(見附件一)

貳.文獻探討
「溝通」是指個體間經由語言或其他符號, 將彼此的訊息、想法、態度及情感傳至對方的互動歷程(Allen,1992)。溝通的方式是十分多樣的, 如：溝通行為區分為主動(initiation)及反應(response)、口語及非口語劃分等。溝通具有許多不同的功能，如：將溝通行為的功能分為三 類：(1)規範行為，(2)社會互動，及(3)引起注意焦點等。

人類溝通能力的發展是極為複雜的過程。一般而言，非語言的發展早於語言的學習，嬰兒在出生後與週遭環境互動時，已開始發生臉部表情、肢體動作等方式來與週 遭的人進行溝通，如發出哭啼、咕咕聲(cooing)、喃語聲(babbling)來表現語言前的溝通；而大約到十至十八個月大時, 開始出現第一個字彙，在兩歲之後，大多數的幼兒可將他所學的字組成不同的句子，並不斷累積學習的語彙。在溝通問題發生的比率方面, 障礙兒童有90%以上有語言溝通的問題(林寶貴、黃玉枝、張正芬,民81)。

自1970年代開始,障礙兒童的語言及介入方式有了觀念上的轉變, 就是由原來的治療取向, 轉而到注意語言的社會性功能。 因此, 教學場所也將隔離的治療室轉移至日常生活環境,如: 學校、家庭等(Haring & Innocenti ,1989)。此外, 對於發展遲緩幼兒的溝通介入方式, 也由早期指強調口語的語言教學亦受到重視, 許多研究證實非口語的溝通教學確實能促進障礙兒童的溝通能力(莊妙芬,民85;葉瓊華,民86)。

『圖片兌換溝通系統』是由Bondy和Frost於Delaware Autistic Program 所發展出的溝通訓練系統。初期, 原是針對自閉症、發展遲緩或其他具有社會溝通障礙之學齡前幼兒所設計(Frost & Bondy 1996)。此系統即是教學溝通障礙幼兒一種有效的溝通方式, 透過將其所想要的項目之圖片傳給溝通對象以兌換該項物品, 來達到溝通互動的目的。

在圖片兌換溝通系統相關研究方面： Purkey (1999)以一名12歲無口語的自閉症男童為對象, 進行單一受試研究, 研究結果顯示圖片兌換溝通系統對個案的溝通能力增進極有幫助。在國內對於障礙幼兒學前溝通教學實證研究中，謝淑珍(2001)以三位溝通發展遲緩幼兒為對 象，採單一受試者之跨個案多試探的研究設計，並以『圖片兌換溝通系統』為介入處理；研究結果發現：溝通發展遲緩兒之被動及主動反應次數增加，並有保留及類 化的效果。

綜合以上文獻可知：溝通幼兒技能的建立，目的是在於幫助提昇溝通能力，使幼兒能與人做有效的溝通，以增進社會人際關係。因此，說話並非溝通唯一的形式，溝 通教學亦並非單純的語言教學。而在促進個案的溝通技技能方面, 溝通系統的教學確實有其功效。發展遲緩幼兒溝通障礙問題是許多家長及從事特殊幼兒的教學工作的教師所普遍重視及擔憂的問題，如何克服傳統語言教學的問題， 強調自然情境中進行功能性教學，及早提供發展遲緩幼兒適當的語言及溝通訓練方式，的確有其重要性與迫切性存在。基於此，研究者以唐氏症幼兒為研究對象，配 合自然情境教學所強調的環境安排策略，運用於教學情境中，初步探討圖片兌換溝通系統對唐氏症幼兒促進溝通行為的成效，以其能提供國內學前階段教師及家長在 解決發展遲緩幼兒溝通問題時之訓練及教學方式之參考。

參.研究方法
一.研究設計
本 研究針對發展遲緩幼兒, 實施圖片兌換溝通系統之教學實驗, 以了解兌換溝通系統對發展遲緩幼兒溝通行為之效果。教學對象為唐氏症幼兒，以行動研究方法，其研究過程採行類似單一受試實驗設計(single subject design)中的『跨行為多試探』實驗設計(multiple probe design across behavior)。跨行為多試探設計是在同一環境下，對同一人所表現出的不同類似行為施行介入處理，以測試其有效性，且具有不需實施倒返仍具有實驗控制 的優點。( Richards, Taylor, Ramasamy, Richards,1999)。

研究者的興趣在確定受試者是否可藉由『圖片兌換溝通系統』的教學來增加其「被動口語反應」、「被動非口語反應」、「主動口語表達」、「主動非口語表達」之 次數。跨行為設計的一個重要要素，是所選擇的行為在功能上是彼此獨立，且在標的反應間沒有共變量的存在，這也提高了本研究的內在效度。

二. 研究情境
(一). 班級現況
本研究進行之地點位於某中部國小附設學前特殊教育幼兒實驗班，該班級原為融合班型態，但目前無一般幼兒就讀，故該班共有五名特殊幼兒。幼兒障礙程度中，自 閉症與唐氏症幼兒是為『極重度』，智障者是為重度。教室位於某教學建築物之2樓，與資源中心共用感覺統合(2樓)及遊戲區(1樓)，互外活動空間是應用國 小之操場。

(二).教室環境
本研究於個案之教室中進行觀察及介入，教室環境區分為團體上課區及感覺統合遊戲區。本研究以小組教學區為教學介入的場所。

(三).課程時間安排
該個案所就讀之班級平日課程安排，研究者選擇上午自由活動時間，從中取連續十分鐘對個案進行觀察，並再點心時間另外抽取十分鐘進行類化期的觀察。該班級之點心時間，允許學生間在不影響他人用餐情形下，可自由交談。

三. 研究工具
(一).錄影機及計時器
在 研究進行的過程中, 個案於基線期(A)、處理期(B)、維持期及類化期的每一次行為表現皆以V8攝影機拍攝，作為資料收集的研究工具。將溝通行為的錄影，轉錄為光碟片 (VCD)作觀察紀錄。以一分鐘為一紀錄單位, 每次觀察十分鐘。本研究應用電腦螢幕上所附的計時器作為計時的工具。

(二).溝通觀察紀錄表
本研究依據溝通行為定義設計「溝通行為觀察記錄表」。記錄方式採事件紀錄法，紀錄每分鐘內『被動口語反應』、『被動非口語反應』、『主動口語表達』及『主動口語表達』等四項溝通行為的表現次數。每項溝通行為再細分為「適當」及「不適當」兩分項，並以次數統計。

四. 研究對象
本 研究之目的在了解『圖片兌換溝通系統』對發展遲緩幼兒溝通行為之成效。 取樣方式是由實驗班老師提供學生資料並協助推薦、研究者至現場觀察，再以下述標準篩選：(1)幼兒生理年齡為三至六歲，(2)診斷具有溝通障礙，(3)未 曾接『圖片兌換溝通系統』之教學，(4)學生家長同意後實施。

(一).個案臨床資料(clinical data)
本研究對象是為一位4.5歲極重度之唐氏症男孩, 於91學年度入學。出生史：剖腹產，出生體重2500公克，父母為高職畢業，無遺傳疾病史。有兩位異卵雙胞胎的弟妹。

(二).評量
以 香港之協康會所出版的「兒童發展評估表」中的(a)語言理解及(b)語言表達兩部份作為評量工具，由研究者進行檢核。其中(a)語言理解部分: 能指出5-7個身體部分、瞭解自己的姓名、辨別上下及挑選圖片1:6(一單位是8張生活常用的圖卡)，其語言理解年齡約為2~2.5歲。(b)語言表達部 份: 能說「拜拜」、回答「是/不是」及「有/沒有」的問題、能運用兩個動詞(好累,尿尿)、名詞可說約15-20個左右，但無法完成簡單句子；其語言表達年齡 約18個月~2歲。

五.研究步驟
本研究共分為四個階段進行：基線期、處理期、維持期及類化期等四個階段, 每一階段並分別進行一次類化期(點心時間)的資料蒐集。自變項為『圖片兌換溝通系統』。依變項為被動口語反應、被動非口語反應、主動口語表達、主動非口語表達之次數。

(一).圖片兌換溝通系統教學
圖片兌換系統教學的實施，由於考慮到教師人力及實施的可行性問題，故由研究者擔任圖片兌換溝通系同的教學。教學配合個案的「個別化教育計劃」共分為六階段依序實施。圖片兌換溝通系統教學講義於(附錄二)說明。

(二).實驗的情境
觀察的地點在學生上課的教室，教室分為教學區及遊戲感統區兩部分：教學區是團體及分組活動進行的地點，觀察在遊戲感統區之自由活動時間進行，並同時將個案表現全程錄影。
研究者選擇在自由活動時間抽取連續的十分鐘對個案進行基線期、處理期及維持期的個別觀察；在點心時間抽取連續的十分鐘對個案進行類化期的觀察。

(三).研究步驟
1..基線期(A)：二週
此 階段所蒐集之資料代表個案在尚未接受實驗介入前溝通行為的表現情形。在基線期間，研究者僅以攝影機於自由活動時間連續拍攝十分鐘作為觀察紀錄，不做任何策 略的介入。收集基線期資料兩週後，由研究者教導圖片兌換溝通系統每週一次的教學， 每次教學時間約二十分鐘，教學次數視學生情況而定。本研究『圖片兌換溝通系統』六階段教學時間為兩週，在此階段的溝通行為不列入紀錄。教學結束後則隨即進 入處理期。

本研究的教學過程，教師可是學生的情況給予提示，教學提示由協助最少到最多，共分三個層次：(1).口語提示，(2)動作示範，及( 3)身體引導。提示之間間隔五秒，當提示兩次無效即更換層次。除階段一及階段二不使用直接口語提示外，當學生進步時，提示應足漸消退，由最多到最少。每一 階段的教學都必須學生能獨立完成整個過程後, 才進行下一階段(圖一)。

2.處理期(B)：一週
本時期主要在於評估學生經介入圖片兌換溝通系統教學後，於教室之自然環境下溝通行為的變化情形。在處理階段中，安排物理環境；如：擺置學生喜愛的玩具吸引 學生的注意即引發興趣，並在自然情境下溝通行為出現，但學生能力無法進行時，教師提示個案以圖片兌換系統的溝通方式進行溝通，全程以攝影機進行資料蒐集。

3.維持期(A1')：一週
於實驗處理結束後，以攝影機進行一次自由活動時段的溝通行為的資料蒐集。在本階段，不再對物理環境做任何安排，教師亦不再給予學生提示。此階段資料收集的目的為追蹤個案圖片兌換溝通系統使用的後續情形。

4..類化期(A2')：一週
為瞭解圖片兌換溝通系統對溝通行為所造成的處理效果是否可類化到其他情境中，教學者將於基線、處理、維持期的資料收集過程，分別再多進行一次類化處理，將觀察時間改為上五9點30分到10點的點心時間。

(圖一) 圖片兌換溝通系統教學實施流程

(圖二) 研究設計及研究步驟

六.資料分析
本研究旨在探討圖片兌換溝通系統對唐氏症幼兒溝通行為之影響，以『目視分析』溝通行為次數之曲線圖表示其效果(基線期、處理期、維持期及類化期之被動口語反應、被動非口語反應、主動口語表達、主動非口語表達的次數)。

肆.研究結果
本 研究旨在探討『圖片兌換溝通系統』教學對唐氏症幼兒溝通行為之影響。其自變項為『圖片兌換溝通系統』教學，而依變項為基線期、處理期、維持期及類化期之被 動口語反應、被動非口語反應、主動口語表達、主動非口語表達的次數，故以個案(一).溝通行為的改變情形(被動口語反應、被動非口語反應、主動口語表達、 主動非口語表達等四項)，及(二).溝通行為的適當性表現等兩部份來說明。

一. 溝通行為的改變情形
本研究主要探討『圖片兌換溝通系統』教學對唐氏症幼兒溝通行為之影響。由(圖 )之趨勢線目視分析結果如下：(1).個案於處理期(B)的四項溝通行為反應次數皆有增加的情形；(2).維持期(A1')階段：被動非口語、被動口語及 動非口語反應次數與處理期比較有下降的趨勢，對於基線而言仍有教學效果；主動口語反應次數有增加的趨勢；(3).類化期的階段(A2')：除了被動非口語 行為的次數恢復到基線期外，其餘三項的溝通反應皆有教學效果。(表一、圖三)

(表一).各項溝通行為反應次數統計表




(圖三) 溝通行為反應次數趨勢圖

二. 溝通行為反應的適當性表現情形
(一).適當之被動口語反應、被動非口語反應、主動口語表達、主動非口語表達
在適當性溝通行為中，以『主動非口語的表達』次數為最多，其中於處理期時頻率出現最高，維持期有下降的趨勢，但於類化期時有增加及穩定的趨勢。以適當的『被動口語反應』頻率出現最少，在任何時期呈現穩定的狀態。
(表二) 適當之被動口語反應、被動非口語反應、主動口語表達、主動非口語表達


(圖四)『適當』溝通行為之曲線圖

(二).不適當之被動口語反應、被動非口語反應、主動口語表達、主動非口語表達
執行『圖片兌換溝通系統』教學後，不適當性溝通行為中，被動溝通次數有增加的趨勢，不適當主動口語表達沒有改變，而不適當主動非口語表達有下降的趨勢；其 中以『不適當主動非口語的表達』改善的情形最佳。於維持期中，個案不適當的主動口語表達的頻率有增加的情形，可能與同儕間互動時，學習到不適當的溝通行 為，例如:"幹嘛!"等。

(表三) 不適當之被動口語反應、被動非口語反應、主動口語表達、主動非口語表達



(圖五)『不適當』溝通行為之曲線圖

伍.結論與建議
一. 結論
本 研究主要目的是初步探討『圖片兌換溝通系統』教學於發展遲緩幼兒之溝通成效。研究過程以類似單一受試之實驗性研究之跨行為多試探設計之行動研究，並以V8 攝影機拍攝記錄基線期、處理期、維持期及類化期之被動口語反應、被動非口語反應、主動口語表達、主動非口語表達的次數。由資料分析中發現：
(一).溝通行為的改變情形：
(1).個案於處理期(B)的四項溝通行為反應次數皆有增加的情形；
(2).維持期(A1')階段：被動非口語、被動口語及動非口語反應次數與處理期比較有下降的趨勢，對於基線而言仍有教學效果；主動口語反應次數有增加的趨勢；
(3).類化期的階段(A2')：除了被動非口語行為的次數恢復到基線期外，其餘三項的溝通反應皆有教學效果。

(二).溝通行為的適當性表現：
(1).在適當性溝通行為中，以『主動非口語的表達』次數為最多，其中於處理期時頻率出現最高，維持期有下降的趨勢，但於類化期時有增加及穩定的趨勢。以適當的『被動口語反應』頻率出現最少，在任何時期呈現穩定的狀態。
(2).不適當性溝通行為中，被動溝通次數有增加的趨勢，不適當主動口語表達沒有改變，而不適當主動非口語表達有下降的趨勢；其中以『不適當主動非口語的表達』改善的情形較為顯著。於維持期中，個案不適當的主動口語表達的次數有增加的情形。

二. 建議
分別就本研究對學前特教實務的應用性及特教研究兩部份之建議如下：
(一).學前特教實務的應用性：
1.在教學的過程中有許多情境應加以考量：
(1)增加於自然情境之溝通互動的學習機會：本研究之學前特殊班中，以極重度障礙的孩童佔大多數，較少產生孩童同儕間互動的溝通表達機會；(2)本研究中，因該班教師受到研究者錄影的影響，教師較少參與自由活動的師生互動。(3)環境的安排需以個案喜愛的事物為主。

2.特教研究實用性方面：
(1) 研究限制：
(a)教學的時間為主要的研究限制，且教材的準備上雖符合功能性原則，但較缺乏生活化、全家化及社區化的溝通圖卡。(b)研究者每星期只與個案接觸2個小 時，個案與教學者不熟悉，其教學成效易受到質疑。(c).因僅有單一個案與學前特殊班中教學，圖片兌換溝通系統的教學效果無法推論至溝通發展遲緩幼兒的母 群體。(d)需考量依變項中各項溝通行為的特性來決定『圖片兌換溝通系統』教學介入的先後次序。

(2).進一步研究之建議：
(a)在教學環境的安排以增加師生/同儕互動及融合環境的安排為原則；(b)充實導師之『圖片兌換溝通系統』教學的經驗與知能，並由導師來擔任教學者； (c)以跨個案之多基線實驗設計進行，如：收集資料的次數需增加，以增加預測、驗證及複製的解釋效力；(d)研究者間一致性信度之處理等，於進一步研究設 計中是需要加以調整的。

致謝:
感謝吳勝儒老師所提供的溝通圖卡光碟、泰和附設幼稚園之蔡淑惠及劉育娟老師的協助，更要感謝可愛的小賢(個案)給我的學習機會，家人的付出及林惠芬老師的指導。

參考資料
一.中文部份
王天苗,廖鳳瑞,蔡春美,盧明. (民88). 台灣地區發展遲緩幼兒人口調查研究. 特殊教育學刊, 14, 21-44.
林麗英. (民83). 雞同鴨講. 台北: 信誼.
林寶貴,黃玉枝,張正芬. (民81). 台灣區智能不足學童語言障礙之調查研究. 聽語會刊, 8, 13-40.
葉瓊華. (民87). 溝通輔助器材對多重障礙兒童溝通技能影響之研究. 第三屆特教學術研討會論文集pp67-123.
曹純瓊. (民89). 鷹架式語言教學對國小高功能自閉症兒童口語表達能力學習效果. 台灣師大特教研究所博士論文: 未出版.
莊妙芬. (民85). 擴大溝通系統與替代性溝通. 語言病理學基礎(2). 台北: 心理.pp. 411-431.
劉麗容. (民83). 如何克服溝通障礙. 台北: 遠流出版社.
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謝淑珍. (民90). 發展遲緩幼兒溝通成效之研究. 彰化師範大學特殊教育學系碩士論文.

二.英文部份:
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Earles, T., Carlson, J., & Bock, S. (1998). Instructional strategies to facilitate successful learning outcomes for students with autism. In R. Simpson & B. Myles. Educating children and youth with autism: Strategies for effective practice. Austin, TX:PRO-ED.
Frost, L.A., & Bondy, A.S. (1996). PECS: The picture exchange communication system training manual. Cherry Hill, NJ: Pyramid Education Consultant.
Haring, N.G., & Innocenti, M.S. (1989). Managing learning time. In C. Tingey. Implementing early intervention. Baltimore: Paul. H. Brookes.
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附錄一：溝通行為定義

附錄二：圖片兌換溝通系統教學講義
一. 階段一: 教學生用圖卡來交換一個想要的物品
二. 階段二: 教學生從一塊板子上取下他所要的物品
三. 階段三: 當學生喜歡的東西之照片與他不喜歡東西之照片並列在一起時，教學生選出他喜歡的東西照片
四. 階段四: 教學生以「我要....」的字詞來造句
五. 階段五: 當學生被問「你想要什麼?」時, 教學生自己造句
六. 階段六: 教師引進「你看到什麼?」「你有什麼?」以及其他類似的問題, 並鼓勵學生就他們的環境發表看法。