第八屆 衛政系統兒童發展篩檢利用現況與滿意度之研究---以南投縣為例

Child developmental screening services provided and satisfaction reach in Nantou County by public health departments
高美瓊
中國文化大學青少年兒童福利研究所

壹、緒論

研究背景與動機
「兒童是家庭的寶貝、國家未來的主人翁及社會的希望」，由於近年來社會環境急促的變遷與教育理念的改革，嬰幼兒的教育不但漸漸受到重視，亦有來自多方的關注。就衛生單位來說，基於人口品質維護而進行的出生通報系統、孕產婦產前檢查、產前遺傳診斷、優生保健、先天性缺陷兒通報系統、外籍配偶照護系統、新生兒新陳代謝篩檢、早產兒照護系統、嬰幼兒健康檢查、健兒門診諮詢、新生兒預防注射及兒童的預防保健服務等服務項目，並於92年配合內政部「發展遲緩早期療育服務實施方案」於全省各衛生所實施兒童發展篩檢與疑似個案追蹤管理計畫，就是希望藉由發展篩檢，進一步通報轉介，確診個案以提供職能治療、物理治療與語言治療等復健治療服務，結合醫療衛生、教育及福利服務。如教育單位提供的幼稚教育、轉銜教育、社政單位提供的托育、到宅服務、保育服務及身心障礙福利服務機構的學前特殊幼兒服務等，均為針對發展遲緩兒童所提供的各項協助。

衛政系統兒童篩檢率93-95年為36.3%-49.4%，疑似異常發現率為0.48%-0.88%，與WHO6-8%相差甚遠。而且3歲以前是早期療育的黃金時期。研究者企盼其兒童發展篩檢工作能真正落實於基層衛生所，讓零至三歲的發展遲緩兒童能透過篩檢測量、早期發現、通報、轉介、鑑定評估、治療復健、療育服務、轉銜服務及特殊教育，唯有早期介入〈early Intervention〉掌握黃金治療時期，針對發展遲緩兒童提供完整早期介入的照顧，讓發展遲緩兒童在三歲以前接受治療、復健及療育服務，以降低醫療成本、家庭負擔及社會成本。因此，衛生單位如何提高零至三歲發展遲緩兒童的發現率，加強其服務品質，提供嬰幼兒全方位與完整性的照顧，乃當務之急。

研究者基於對目前台灣的早期療育服務系統，發現年齡以3-5歲居多，三歲前發現率仍然有許多可以探討及改善的空間。因此希望結合實務及理論，為早期療育服務體系進一份心力，思考如何結合衛生、醫療、社政、教育等單位跨部會整合，讓早期療育服務流程能具備制度化及連續性，讓遲緩兒童能掌握零至三歲黃金時期，早期發現，早期介入，達到疾病的初級預防。

研究目的
一、了解衛生單位兒童發展篩檢服務利用情形與滿意度。
二、了解影響兒童發展篩檢服務利用的影響因素。
三、了解影響篩檢服務滿意度之主要因素。
四、提出改善兒童發展篩檢服務品質之建議，做為政府施政之參考。

研究問題
一、衛生單位兒童發展篩檢服務利用情形之現況如何？
二、家長對於兒童發展篩檢服務利用之滿意度如何？
三、不同個人或家庭背景因素在其篩檢服務滿意度方面是否有顯著差異？
四、不同年齡層兒童發展篩檢服務利用狀況在篩檢服務滿意度方面是否有顯著差異？



貳、文獻探討
兒童發展篩檢的實施現況及背景
台灣兒童發展篩檢歷史背景，最早是在民國70 年台灣省公共衛生研究所推廣綜合保健業務的新生兒及嬰幼兒健康管理，行政院衛生署保健處於民國86年配合內政部「發展遲緩兒童早期療育實施方案」，使用0至2歲「簡易兒發展量表」（黃美涓，1996），加入基層衛生所實施0-2歲嬰幼兒健康管理之服務項目，配合幼兒預防接種門診及家庭訪視時，依幼兒之實際發展年齡，進行發展之測量。民國90年行政院衛生署國民健康局成立後，該項兒童發展測量業務移自國民健康局，並於92年函請各縣市衛生局統一於全省衛生局、所使用「台北市學前兒童發展檢核表」（國民健康局，2003）。

美國於1967年推出貧民保險（Medicaid）兒童早期與定期篩檢、診斷和療育計畫（Early and periodic Screening，Diagnosis and Treatment，EPSDT），為所有納入貧民保險、年齡在21歲以下的兒童，提供早期性的篩檢、診斷與治療等服務之醫療保險給付（李淑貞，2006）。美國之早期發現、早期介入，美國聯邦政府1975年正式通過「障礙兒童教育法案（Education for All Handicapped children Act ）」，所有殘障兒童受教育的條例94-142公法正式立法，在1986年通過「殘障教育法案（Education for the Handicapped Act，EHA）」的99-457公法中，將公立學校的課程延伸到三至五歲的殘障兒童，規定各學前機構須發展個別家庭服務計畫（Individualized Family Service Program ，簡稱IFSP），以整個有特殊兒童的家庭為服務對象，其作用與學齡特殊兒童適用的個別化教育計畫（Individualized Educational Program，IEP）非常類似，同時P.L.99-457並規定三到五歲的特殊兒童須接受特殊教育，該項公法使得美國再推動早期療育工作上跨出了一大步。

發展篩檢工具的實施現況及說明
兒童發展之篩檢是發現遲緩兒童之必備要件，兒童發展篩檢目前可資運用的工具如下：（1）兒童健康手冊中家長記錄事項中身心發展狀況。（2）二歲之內簡易兒童發展量表（黃美涓等著，1997）。（3）學前兒童發展檢核表（鄭玲宜等著，1998）：由台北榮總鄭玲宜心理師發展，針對0-6歲學齡前兒童，共分成12個發展階段，每個發展階段約8-13題，施測時間便捷、容易大量使用。（4）嬰幼兒綜合發展測量篩選量表：由王天苗教授發展，適用於3個月至6歲之學齡前兒童。（5）丹佛發展篩選測驗（第二版）：是美國發展之篩檢量表，具國外常模，為國內醫療人員熟悉，有中文版，操作方便，適用於0至6歲6個月之學齡前兒童。（6）學齡前兒童行為發展量表（CCDI）：係徐澄清教授等人於民國68年改編Minnesota Child Developmental Inventory發展而成。適用於6個月至6歲3個月的學齡前兒童。（7）零歲到六歲兒童發展篩檢量表（黃惠玲等著，1998）。

兒童發展理論
建構早期療育發展之兒童發展理論，包含許多層面的學理與實證概念。本研究主要以兒童發展心理學與兒童認知發展階段理論為理論依據。兒童發展理論中，與早期療育最為相關的是發展心理學的論述。發展心理學已有一百多年的歷史，中心問題在於討論"個體成長的變化"。最普遍且直到現在仍被廣泛應用的，莫過於皮亞傑（J.P.Piaget，1896-1980）的認知發展階段。皮亞傑的認知理論主要貢獻在於：他提出兒童在發展過程中，會因不同認知結構而有不同的發展階段（stage），並且幼兒在每一個階段的發展任務完成是循序漸進且每階段彼此間是連續且相關的。皮亞傑的認知發展階段，奠定後代研究了解兒童如何學習的理論基礎。同時，他的階段論亦有助於後代研究障礙兒童的發展現象，以驗證他的看法。例如他提出有些孩子的認知學習能力會產生停滯或遲緩的狀態。皮亞傑所提之兒童認知發展階段（stage theory），主要觀點在於他提出兒童認知能力發展的階段特質，每一個認知發展階段皆有其特質，階段與階段間保持著不變的順序且每一階段的發展奠定下階段認知能力的基礎〈郭靜晃，1994〉。皮亞傑認為心理發展階段必須具備五個特徵：順序的不變性、轉化性與不可進化性、逐步進化性、普遍性、及平衡性。前三項特質對兒童發展遲緩的界定尤其重要。

兒童發展篩檢理論
測量篩檢的理論包括古典測驗理論（classical test theory）及項目反應理論（item response theory）。發展理論與評估的運用如下：成熟理論：反射評估及里程碑評估；認知理論：認知與發展，學習與環境的關係；動態系統理論：找出控制學習與參數及改善方法；系統理論：分析影響發展之各次系統；行為理論：分析行為產生之情境，前因後果；生態學理論：環境評估，檢測孩子在日常生活與多樣環境互動下的能力與需求（廖華芳，2006）。

叁、研究方法
本研究資料蒐集以問卷調查為主，受試樣本以南投縣0-4歲曾經於衛生所接受兒童發展篩檢的嬰幼兒為抽樣之樣本，抽樣的方式採隨機取樣。共發放650份問卷，有效問卷546份，回收率84%。其次，將資料透過平均數、標準差、次數分配、百分比、T考驗、單因子變異數分析、薛費事後比較法相關等統計方法加以分析，最後將資料整理分析，推論出結論及建議。
問卷調查表包括零至三歲兒童之基本資料，零至三歲兒童主要照顧者基本資料、兒童發展篩檢利用情形及服務滿意度檢核量表，其量表題目先經專家信度、效度檢測並採問卷預測。

肆、研究結果
研究樣本基本特質：幼兒的基本年齡特質，以1-2歲的幼兒最多；接受篩檢之幼兒家長身份，接受篩檢之幼兒以母親陪同者最多；接受篩檢之幼兒家長教育程度中，高中職學歷佔最多；在家長的國籍別方面，以本國籍為主佔最多；家庭收入以中收入家庭樣本數佔最多。不同背景資料在年齡、家長身分、國籍別及家庭收入對兒童發展篩檢利用情形均為拒絕假設，未達差異性；家長教育程度對篩檢時間為接受假設，達顯著差異性；不同背景資料在年齡、家長身分、國籍別、家長教育程度及家庭收入對兒童發展篩檢滿度為拒絕假設，未達差異性；家長教育程度對篩檢工具滿意度為接受假設，達顯著差異性。

兒童發展篩檢服務利用現況：篩檢地點及篩檢方式以在衛生所接受兒童發展篩檢服務佔最多；篩檢時間以10分鐘以內完成篩檢佔最多。不同背景變項對篩檢地點、篩檢方式利用為拒絕假設，未達差異性；家長教育程度對篩檢時間的利用為接受假設，達顯著差異性。

兒童發展篩檢利用現況的差異情形：背景條件的各個變項中，僅有幼兒年齡對於篩檢地點具有顯著之差異，家長身份、教育程度、國籍別及家庭收入對於篩檢地點之差異並未達統計上的顯著水準。在「篩檢時間」方面，幼兒年齡、家庭收入對於篩檢方式具有顯著之差異。背景變項對於「篩檢方式」之差異方面，幼兒年齡、家長身份在篩檢方式之差異並未達統計上的顯著水準，而家長教育程度、國籍別及家庭收入對於篩檢方式則具有顯著之差異。

兒童發展篩檢服務滿意度：平均得分為3.93分，其餘平均得分由高至低依序為人員服務態度、人員專業性、場所設施、交通方便性以及篩檢工具。兒童基本資料中家長教育程度對篩檢工具的滿意度為接受假設，達顯著差異性。

兒童發展篩檢服務滿意度的差異情形：（1）背景變項對「場所設施」及「交通方便性」滿意度之差異檢定，其所有背景變項對「場所設施」及「交通方便性」滿意度皆未達顯著差異性；（2）背景變項中其家長教育程度對篩檢工具滿意度達顯著差異性，幼兒年齡與家長身份、國籍別及家庭收入等背景變項對於「篩檢工具」滿意度並無顯著之差異。（3）人員服務態度、人員專業性及實用性的滿意度：背景變項對「人員服務態度」、「人員專業性」及「實用性」的滿意度均未達顯著差異性。

兒童發展篩檢服務滿意度的影響因素：（1）從複迴歸分析中，不同背景變項對於「場所設施」及「交通方便性」滿意度都不具顯著之影響力；在篩檢服務利用狀況，「場所設施」及「交通方便性」滿意度會受到篩檢地點與篩檢時間的影響，且滿意度也達顯著性。（2）從複迴歸分析中，幼兒家長教育程度為大專以上，相較於教育程度為高中職的幼兒家長之「篩檢工具」滿意度顯著較低，其餘背景變項對於「篩檢工具」滿意度都不具有顯著之影響力。（3）從複迴歸分析中，不同背景變項對於「人員服務態度」、「人員專業性」及「實用性」滿意度都不具顯著之影響力；在篩檢服務利用狀況，「人員服務態度」、「人員專業性」及「實用性」滿意度會受到篩檢地點與篩檢時間的影響，且滿意度也達顯著性。

伍、研究建議
一、加強兒童發展篩檢宣導喚起社會大眾之重視
（一）對衛政系統兒童發展篩檢政策規劃之建議
為避免發展遲緩兒童早期發現、早期療育之契機，宜配合兒童節婦幼衛生宣導，於每年4月兒童發展篩檢月，加強社政、衛生、醫療及教育系統整合，宣導兒童發展慨念及落實兒童發展篩檢工作，將兒童發展、發展遲緩兒童及早期發現觀念觸角，延伸至社會大眾，把握早期發現、早期介入之先機。
（二）對醫療院所配合兒童發展篩檢宣導之建議
各醫療院所除了配合兒童預防保健服務，設立健兒門診外，於門診時宣導教材，並播放兒童發展篩檢及早期療育宣導影帶，提供民眾等候看診時之門診教育，將兒童發展觀念觸角延伸至社會大眾。
（三）對衛生局、所兒童發展篩檢宣導之建議
衛生局、所除了利用預防接種門診發放教材外，可以配合健兒門診及社區衛生，教育宣導，加強辦理兒童發展篩檢及宣導，提高民眾對兒童發展及篩檢技能之認識，進而落實於日常生活中。

二、改善篩檢工具
（一）對衛政系統改善篩檢工具政策規劃之建議
自實務中發現衛生所之篩檢工具大部分皆老舊未更新，而且其家長教育程度較高者（大專以上）對篩檢工具之要求也高於其他高中及國中之家長，因此改善檢測之篩檢工具，其了可以提升家長之滿意度外，更可提高其家長對該項服務的利用，並提高發現率。
（二）對醫療院所改善篩檢工具之建議
建議參加兒童預防保健之診所，應購買篩檢工具及印製篩檢檢核表，加強對兒童發展篩檢服務。
（三）對衛生局、所改善篩檢工具之建議
建議各縣市衛生局應編列預算，購買新的篩檢工具，畢竟篩檢必需透過篩檢工具才能施測，且有好的、適當的篩檢工具，才能檢測出疑似異常之個案，達到早期發現目的。

三、提供交通便利的篩檢地點
建議衛生所除了配合預防接種門診或通知個案，至衛生所接受兒童發展篩檢服務外，宜於社區中設立篩檢點，並於家庭訪視時或配合宣導活動時提供兒童發展篩檢服務，以提高兒童發展篩檢服務品質，並落實篩檢服務。

四、改善篩檢場所
（一）對醫療院所改善篩檢場所之建議
醫療院所應重新檢視其健兒門診的場所設施，提供獨立之門診空間做兒童發展篩檢及預防保健服務，以提高家長對兒童預防保健服務滿意度，並增強兒童預防保健服務品質，落實兒童預防保健服務，提高異常發現率。
（二）對衛生局、所改善篩檢場所之建議
衛生所應利用現有空間，規劃兒童發展篩檢遊戲間，其設計應注意安全性，讓孩子能在通風舒適環境下接受檢測，也才能篩出異常個案。另針對篩檢流程應設置流程圖及標示指引，讓家長清楚每ㄧ個篩檢步驟及注意事項。

五、加強兒童發展篩檢人員專業性
（一）對衛政系統加強兒童發展篩檢人員專業性政策規劃之建議
加強衛生所護理人員篩檢技能及兒童發展篩檢專業知識，並且除了篩檢專業能力提升外，必須加強早期發現、通報、轉介、評估及早期療育資源之專業知識。除了辦理兒童發展篩檢研習外，宜再加強篩檢技能之回覆示教，對各發展階段的檢測題項之異常判斷能力，以提高發展篩檢之信度，避免偽陰性率。
（二）對醫療院所加強兒童發展篩檢人員專業性之建議
加強檢測人員包括醫師、護理人員或志工之兒童發展篩檢技能的專業性及相關知識。
（三）對衛生局、所加強兒童發展篩檢人員專業性之建議
第一線衛生所護理人員，是健康服務的提供者，也是教育諮詢者，必須增強兒童發展知識、瞭解早期療育資源體系及充實篩檢技能，以提高民眾對服務滿意度，並能落實兒童發展篩檢工作，推動兒童健康促進。

六、增加篩檢時間
好的醫療健康服務必須提供顧客充裕的時間，讓個案詢問相關健康資訊，並能觀察兒童之行為及情緒，才能篩檢出異常之發展遲緩兒童。因此，提供兒童發展篩檢服務時，必須增加篩檢時間，俾使兒童及家長對篩檢服務更具信心與提高早期發現率。

參考文獻：
一、中文部份
1.內政部兒童局(2003)。兒童早期療育福利數據。http://www.cbi.gov.tw。
2.內政部兒童局(2005)。兒童及少年福利法規彙編。內政部兒童局。
3.內政部統計資訊網。發展遲緩兒童通報來源數據 http://www.moi.gov.tw
4.行政院衛生署國民健康局（2007）。兒童發展篩檢與疑似個案追蹤管理概況表。http://www.bhp.doh.gov.tw。
5.王天苗（2002）。兒童發展綜合測驗。國立師範大學特殊教育中心。
6.李淑貞（2005）。以家庭模式為基礎之發展遲緩幼兒健康體適能促進推廣計畫成果報告。 行政院衛生署國民健康局94年委託計畫。