第十屆 “看似正常”之極低出生體重早產兒童在5到7歲時的動作功能

Motor Functions in "Apparently Normal" Preterm Very Low-Birth-Weight Children at the Age of 5-7 Years 
汪玉珍1,2、劉文瑜1、林瑞瑩3、黃美涓1,4、周適偉5、黃維彬5
Yu-Jen Wang1,2, Wen-Yu Liu1, Rey-In Lin3, Alice May-Kuen Wong1,4,
Shih-Wei Chou5, Wei-Pin Huang5

¹長庚大學 物理治療學系暨復健科學研究所、2財團法人聖保祿修女會醫院 復健科、3林口長庚紀念醫院 新生兒科、4桃園長庚紀念醫院暨長青院區 復健科、5林口長庚紀念醫院 復健科
¹Department of Physical Therapy and Graduate Institute of Rehabilitation Science,

Chang Gung University, 2 Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Saint Paul’s Hospital, 3Division of Neonatology, Chang Gung Memorial Hospital– Linkou Branch, 4Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Chang Gung Memorial Hospital - Taoyuan Branch, 5Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Chang Gung Memorial Hospital – Linkou Branch

研究背景與目的：隨著國內新生兒加護病房(Neonatal Intensive Care Unit, NICU)照顧品質的提升，極低出生體重 (very-low-birth-weight, 簡稱為VLBW) 早產兒童(懷孕週數<37週，出生體重<1500公克)的存活率也大幅度增加，根據Tsou等(2001)統計台灣北中南三區共有十二家新生兒加護病房資料顯示國內1001~1500公克的新生兒存活率爲88.5%。隨著VLBW的存活率增加，近年來對於VLBW的兒童預後(prognosis)追蹤研究，除了著重統計存活率和兒童發展障礙的疾病(如腦性麻痺等)的發生率外，也逐漸重視“看似正常”之無明顯發展障礙VLBW兒童的相關發展。所謂的“看似正常”的兒童泛指1)無重大中樞神經系統損傷（如腦性麻痺）或是先天性畸形（如特殊基因或染色體異常疾病），且2)有一般智力並接受主流學校教育無困難(Goyen 和 Lui，2007)的兒童。Hemgren和Persson(2004)追蹤接受過NICU照顧中非常早產(very preterm)的3歲兒童之發展，結果顯示相較高懷孕周數的兒童及健康控制組兒童，接受過新生兒加護照顧中較低懷孕周數兒童的動作功能明顯較差。Schmidhauser等(2006)使用蘇黎世神經動作評量(Zurich Neuromotor Assessment)測量VLBW的早產兒在6歲時的動作能力，結果顯示即使神經學檢查結果正常，相較瑞士常模，VLBW早產兒童的動作功能表現仍低於第10個百分等級，且協同動作（associated movements）出現的比例較正常同儕多。Davis等(2007)以橫斷面追蹤方式測驗澳洲298名8~9歲VLBW早產兒童，在去除有腦性麻痺及低智能的兒童後，結果根據動作-ABC (Movement Assessment Battery for Children, M-ABC)分類顯示極低出生體重的早產兒較容易出現動作不協調障礙（developmental coordination disorder, 簡稱為DCD)。此外，更長期的病例對照研究(case-control study)指出VLBW兒童的這些動作功能問題到青少年時仍存有差異(Powls等，1995; Taylor等，2004)。相較於國外的研究，國內對此問題的研究並不多，宋等(2006)使用M-ABC追蹤台南地區VLBW的早產兒童，在排除已知有染色體異常或重大中樞神經疾病者，結果依M-ABC截斷點(cut-off)顯示早產兒童中被歸類為DCD者有5位（16.1%），而正常對照組則僅有1位（3.2%），不過該研究兩組的平均分數差異未達統計上顯著差異。綜合以上結果顯示，若持續追蹤無先天性畸形或腦性麻痺等發展遲緩相關診斷之VLBW的早產兒童至學齡期甚至是青少年時期，這群“看似正常”VLBW的早產兒童之動作功能仍有可能較正常出生體重足月產(full-term)同儕來得差。然而過去文獻所探討之族群當中，常同時包含有VLBW以及超低出生體重(extremely-low-birth-weight)之兒童(Evensen等, 2004; Schmidhauser等, 2006)，且選擇比較時，較少考慮懷孕週數與相對應的出生體重對於動作功能的可能影響，因此本研究之目的是探討VLBW出生時有適當出生體重(appropriate-for-gestational-age, AGA)且之前未曾被診斷有發展障礙相關診斷的兒童和足月產兒童之動作功能表現。


方法：本研究為一橫斷面性(cross-sectional)研究，個案收取年齡介於5~7歲，分為VLBW-AGA組和足月-AGA組。VLBW-AGA組的兒童為曾在2000年10月到2002年9月間住過林口長庚紀念醫院NICU的早產兒童(懷孕週數＜37周，出生體重介於1001至1500克)，但相較於懷孕週數，他們的出生體重仍在適當範圍，也就是屬於AGA。之後，再以年齡與性別相配對的方式徵召16位出生時懷孕週數介於37到42周的足月-AGA組兒童。兩組兒童在身高(p=0.882)和體重(p=0.101)是無顯著差異。動作功能的評估工具為布魯茵克斯-歐西瑞斯基動作精練度評量工具第二版(Bruininks-Oseretsky test of motor proficiency second edition, 簡稱為BOT-2)，BOT-2評估分為精細操作控制(fine manual control)、操作協調性(manual coordination)、身體協調性(body coordination)、力量與敏捷度(strength and agility)四個次面向以及整體動作表現(total Motor Composite)。由一名施測再測信度(test retest reliability)高( ICC（3,1）=0.79~0.97)之物理治療師對所有的兒童進行一對一的BOT-2測試。以描述性統計與獨立t檢定分析並比較兩組BOT-2的分數。



結果：雖然樣本數不多，VLBW-AGA組兒童在4個次面向(包括精細操作控制、操作協調性、身體協調性以及力量與敏捷度，p值相對分別為0.002，<0.000，<0.005，0.001)及整體動作表現(p=0.000)皆顯著低於足月-AGA組兒童。除外VLBW兒童中，有5位(20%)的整體動作功能表現依BOT-2使用手冊可被歸類為低於平均(below average)，但足月控制組則無。

結論：目前國內對於VLBW兒童的發展追蹤依規定僅至3歲，但本研究的結果顯示去除有發展遲緩相關診斷的兒童，並且控制出生體重的影響後，5~7歲的VLBW-AGA兒童的動作功能仍較足月-AGA組兒童顯著來的差。且其中動作功能低於平均標準的兒童也未曾被告知，因此建議國內未來除了應考慮將對於VLBW兒童之預後發展追蹤年齡應向上延展外，也可能需要考慮強化在新生兒加護病房或幼兒教育的服務人員對於這些“看似正常”VLBW兒童可能面臨的動作功能發展問題之瞭解。
 

關鍵字：極低出生體重、動作發展