第一屆 燒傷中心實施兒童復健治療之經驗分享

作者: 陳進茂  日期: 2000-12-01 09:33  國軍左營醫院  燒傷中心    陳進茂   熊震宇   謝俊昇

一、 前言

       兒童燙傷多半發生在家裡，除了熱水瓶和火鍋外，打火機、瓦斯爐、浴缸熱水、摩托車排氣管及熨斗等都存著隱藏性危險；常因父母親或主要照顧者一時的疏忽，造成兒童終生無法彌補的傷痛。

  兒童燒燙傷比較不易立即判定受傷部位的深淺，通常先觀察3〜5天後再決定治療方式。深二度至三度的燒燙傷後，超過百分之八十的患童會產生增生性疤痕。由於患童的皮膚較薄，一旦燒燙燒後其結果的嚴重性往往難以預料。

  燒燙傷病患的治療需要完整的燒傷醫療團隊，職能治療是其中成員之一。其主要功能在於早期介入，以正確的擺位、副木的製作與復健運動來鼓勵患童儘早活動關節以避免攣縮，促進血液循環及減少患處水腫的產生。復健期則施以壓力治療，減少疤痕的增生與攣縮，避免造成肢體功能障礙，降低處理日常生活的能力。

  家屬則須與治療師配合，執行正確有效的復健計劃，提供患童心理支持，讓患童生理與心理的創傷早日恢復。

二、 本院燒傷中心重症燒燙傷病童之探討：

A資料收集：

    國軍左營醫院從1998年6月1日至2000年5月31日兩年時間內，共有234位兒童因燒燙傷而住院。其中燒傷中心共有53位兒童接受一星期五次、每次30分鐘、個別的燒燙傷復健治療。所收每位患童燒燙傷深度均在2~3度，其中燒燙傷面積佔體表百分之七十一以上者有一人，百分之五十一〜七十者有2人，百分之三十一〜五十者有8人，百分之二十一〜三十者有14人，百分之十一〜二十者有27人，小於百分之十一以下者有1人。燒燙傷部位在顏面者有31人，雙上肢者有39人，軀幹者有46人，雙下肢者有31人。燒燙傷深度超過深二度及三度，須接受清創或植皮手術者有24人。患童父母的最高教育程度中國小畢業者有4人，國中畢業者有6人，高中畢業者有33人，專科畢業者有4人，大學畢業以上者有4人。其中有2位不詳。

  53位患童中有2位是自動出院，1位因傷口感染而死亡。

  本文所收患童之標準：1.患童年齡小於12足歲以下。2.須達到每周五次，每次30分鐘的職能治療。

B.結果：

本篇53位患童中燒燙傷者有40位佔75.5％，燒傷者有13位佔24.5％；男童有37人佔69.8％，女童有16人佔30.1％。燙傷是燒傷的3倍；男童是女童的2.3倍。就地緣關係而言，53位患童中，居住地在高雄市者有14人，高雄縣者有20人，合計有34人佔64.2％；外縣市者有19人佔38.5％。本縣市者是外縣市的1.8倍。以年齡分佈而言，0-3歲（嬰幼兒期）患童共有34人，3-7歲（學齡前期）有11人，7-12歲（學齡期）有8人。

   嬰幼兒期患童共有34人。自己不注意受傷者有30人，他人非故意者有4人；被熱（湯）水燙傷者有33人佔97.1％，被火燄燒傷者只有1人；在室內發生的有29人，在戶外有5人；發生的場所以客（餐）廳最多佔37.9％，其次是臥室佔31.0％和廚房20.7％。

   學齡前的患童共有11人。自己不注意受傷者有5人，他人非故意者有6人；被熱湯水燙傷者有5人，被火燒傷者有6人；發生場所在室內的有4人，在戶外者有7人；其中在庭院被爆竹炸傷者有3人，在夜市吃火鍋被酒精燒傷者有2人。

   學齡期的患童共有8人。自己不注意受傷者有3人，他人非故意者有5人；被熱湯水燙傷者有2人，被火燄燒傷者有6人。其中爆竹傷者有1人，酒精燒傷者有4人，被高度易燃物引起之燒傷者有1人。發生場所在室內只有臥室1人，戶外則有7人。其中戶外餐廳有4人，其他學校實驗室、庭院及工廠各有1人。

   53位嚴重燒燙傷患童中接受手術者有24位（TBSA平均29.6％）。其中只接受清創手術者有5位，只接受植皮者有8位，同時接受清創和植皮者共有11位（TBSA平均31.8％）。燒燙傷部位在顏面者佔58.5％，雙上肢者佔73.6％，軀幹者佔86.8％，雙下肢者佔58.5％。

   患童父母親最高教育程度中，高中（含）以下者有43人，大專（含）以上者有8人。


 C.討論：

   由上述資料得知，不同年齡的兒童其受傷的場所自然有所不同。以0-3歲的嬰幼兒而言，有88.2％是幼童爬行和練習走路時自己不慎所引起，他人非故意者僅佔11.8％。熱液燙傷者竟佔了高達97.1％，可見家中隱藏的危險因子很多，例如飲水機、熱湯等，而火燄燒傷者僅佔2.9％。家中發生的燙傷佔85.3％，顯示家雖是幼童生長茁壯的場所，卻也是意外發生最多所在。這段時間是嬰幼兒發育成長最快速的過程，正常的嬰幼兒大約在六個月亦步亦趨地看護著，以免幼兒因無知及好動造成意外。

   就3-7歲學齡前的兒童，活動的地點不再以室內為主，逐漸往戶外活動，

相對地戶外的燒傷也就增多了。以戶外的63.6％比室內36.4％的發生率多達一倍，受傷種類也轉變成火燄燒傷多於熱液燙傷。

    戶外的場所以餐廳（含夜市和辦桌）及住家庭院兩種，前者佔57.1％，後者佔42.9％。而住家庭院受傷者全是爆竹炸傷達100％。

    此階段的兒童因活動量大且以同輩為主的團體活動又多，常因玩伴或兒童本身在似懂非懂下鑄成大錯。學齡前的患童發生率已見降至20.8％，雖然受傷比例仍高但比嬰幼兒期的64.2％下降許多。可見3-7歲的兒童可能因團體（幼幼班、幼稚園）的活動增加及逐漸了解危險源而能遠離燒燙傷的潛在危險因子，使得受傷的兒童人數降低。

    7-12學齡期的兒童活動範圍幾乎以戶外為主。戶外燒燙傷佔了87.5％，室內僅佔12.5％。其中在戶外餐廳發生佔57.1％，其次學校實驗室、庭院、工廠各佔14.3％。此階段孩童發生率為15.1％，他人非故意而燒燙傷者佔62.5％。可見這時期的孩童本身已有危機意識，對於潛在性危險因子或危險源均會小心避開。特別是實驗室和工廠都有孩童發生意外。以53位患童中在廚房與工廠發生意外佔13.2％與1.9％，兒童是不用出現在這些場所的。

    男童多於女童，顯示意外的發生可能與男童的活動量、遊戲種類、地點有關。兒童燙傷三倍於兒童燒傷，表達出對於12足歲以下的兒童意外燙傷仍居多數，尤其在0-3歲患童中家竟佔了85.3％。

    燒燙傷部位中仍以軀幹最多，其次是上肢。原因是軀幹占體表36％，面積最大也最易受傷。對於燒燙傷程度達深二度以上者，須接受整形外科的清創手術和植皮手術。可加速傷口癒合，縮短住院天數，避免傷口感染。

    患童的父母親中最高教育程度在高中（含）以下者佔81.1％，顯示大多數的患童來自社經地位較低的家庭。而且有34％的患童在意外發生時沒有立即沖洗水，顯示照顧者沒有沖、脫、泡、蓋、送的緊急應變觀念。

    53位患童中，來自高雄縣市者與外縣市的比例為2：1。可見本中心的燒燙傷患童有1/3來自外縣市（含離島）。


三、 兒童燒燙傷的職能治療：

  本中心有專屬的職能治療師專職服務燒燬病患，除需配合醫師治療外，在急性期與恢復期各有不同的治療方式，前者以擺位（position），副木（splint）及復健運動（exercise）方式為主，而後期則著重於壓力治療（pressure therapy）。

    壹、急性期的職能治療：
    1. 擺位（position）

藉著抬高肢體來降低患肢水腫，並以適當身體姿勢來保持肢體功能。

    2. 副木製作（splint）

主要功能是可預防關節的攣縮及變形，維持關節應有的角度。

    ◆ 身體各部位燒傷所用的擺位及副木如下：


＊頭部燒傷

-------------頭部需抬高以降低水腫。

＊頸部燒傷

 --------------頸部需要保持伸展姿勢，或作頸部伸展副木

      （neck extension splint）

＊腋窩燒傷

 --------------可將肩膀置於外展90-110度或製作（air-plane splint）

＊上肢燒傷

             --------------將手肘置於伸展而手部則置於安全姿勢或製作功能性副木（functional splint）

＊下肢燒傷

     --------------兩側大腿置於外展，而膝關節伸直，足踝則在正中位置並且被區90度，或製作短腿固定副木（AFO）

   

    ◇ 注意事項
    ★ 避免褥瘡（pressure sore）產生
    ★ 副木可每2小時取下作活動，清洗時請勿用熱水。

       

    3. 復健運動（exercise）

可維持關節活動，為避免疤痕攣縮及關節僵硬，促進血液循環及減少病患水腫的產生，運動形式可分為以下三種：

A、被動式運動（Passive ROM）

            B、主動性運動（Active ROM）

            C、阻力性運動（Resistant ROM）

    貳、復健期的職能治療

除上述三種復健方式外，為避免肥厚疤痕產生而妨礙關節的活動度，壓

低治療有其不容忽視的效果。

＊壓力治療常用的物品

    1、彈性衣（pressure garment）2、自粘彈性繃帶（coban）3、副木

（splinting）4、疤痕壓力墊（otoform）5、矽膠片（silicone sheet）

6、透明面具（facial mask）

＊壓力治療的原則：

    1、傷口癒合後即可穿彈性衣。
    2、穿戴需超過23小時，每次脫下不得超過30分鐘。
    3、身體凹面（如坐時半彎曲姿勢，鎖骨附近，胸骨，腋部，手掌及頸部）、及柔軟部位（如口鼻附近，下顎，腋下及乳溝）需注意其壓力的大小，必要時可給予修改。
    4、兒童需注意身高與體重的變化，適時予以評估及修改。
    5、需有2-3套彈性衣換洗，清洗時絕對避免使用肥皂搓揉，以免彈性疲乏。
    6、壓力維持約25mmHg。

    燒燙傷後的兒童由於傷口的疼痛與不適，必定會造成焦慮、哭鬧、不安和害怕的心理，而採取拒絕合作的態度。特別是由家中直接轉介至燒傷隔離病房時，兒童的心理會有驚駭、無望、孤寂和孤立的現象，常有退化性的行為出現。患童的頸部、腋下、手、手肘和膝蓋，都是最易攣縮的位置，往往須藉助整形外科的疤痕放鬆術和植皮手術，以改善患童疤痕攣縮的情形。

    大部份的兒童由於年幼無知，不了解燒燙傷的嚴重性，對於醫護人員常有排拒的現象。治療師可設計有意義的治療性遊戲，儘量以患肢活動，強話患肢力量。最重要是家屬的配合，有效執行各項復健計劃，才可以達到預期的目標。

四、 結論：

   根據內政部衛生署民國八十五年的統計，我國1-14歲兒童的死因排名中，燒燙傷事故佔了第三位。兒童燙傷絕大部分發生在家裡，不論臥室、客（餐）廳、浴室、廚房都潛藏著危險因素。一旦燒燙傷意外造成時，儘量第一時間施以正確的急救方式，避免使用不正確的方法，例如塗醬油、牙膏等延誤送醫，造成兒童的二度傷害。

   在八年前南台灣兒童燒燙傷，在家部份以洗澡水的燙傷佔大部份。近年來由於經濟環境的改善與燒燙傷衛教的宣導，兒童遭受洗澡水燙傷的比例僅佔3.8％，取而代之的則以熱液燙傷71.7％為最多。家庭可謂是兒童成長的主要場所，同時也是意外發生的主要場所。燙傷部位最多的是上肢及軀幹，特別在手部易有攣縮，在顏面則會造成五官的扭曲變形。

   職能治療早期施予的正確擺位，不同類型的副木製作，復健運動及壓力治療確實能讓患童的關節攣縮大幅減少，增生性的疤痕也都能有效的得到控制。燒傷病患視其不同的燒傷面積，深淺及部位來從事各項復健治療。而職能治療師的角色則在早期介入，避免關節的攣縮與變形，維持關節動度，使日常生活能夠獨立，並實施職前評估與職前訓練，讓燒傷病患能早日回歸社會重返工作崗位。使燒燙傷治療品質更加完善。