第一屆 學齡前注意力缺陷過動症（ADHD）兒童之父母訓練團體成效評估

作者: 杜娟菁  日期: 2000-12-01 09:30

杜娟菁  高雄醫學大學 行為科學研究所 、黃惠玲  高雄醫學大學 心理學系、楊品珍  高雄醫學大學附設中和紀念醫院 精神科、鐘育志  高雄醫學大學附設中和紀念醫院 小兒科

序論
在過去的研究中發現，ADHD的父母親所承受的教養壓力較一般正常兒童的父母高，其中影響因素包括了兒童的特質、父母的特質、ADHD的行為等等，使得父母親在教導這類兒童時，會面臨較大的壓力，也較容易受挫（Anastopoulos et al., 1992）。

ADHD 的兒童行為特質會使父母親感到自己的無能感，覺得沮喪、甚至憂鬱（Fisher, 1990），進而影響到家庭的情況。因為孩子的關係，使父母親感到無能、挫折，和孩子的互動變得較情緒化，無法理智對待孩子，而形成不好的親子關係。那 麼，如果能減低父母親教養這類兒童的壓力，是否對於他們的親子關係會有所改善呢？

另 一方面，從過去的研究報告中發現，以學齡前ADHD兒童為對象，父母參加教養技巧訓練，可以幫助父母增加處理孩子問題的技巧及更了解孩子問題的行為準則， 並在父母評量的過動行為、不順從行為中有下降，也改善了親子關係（Erhardt et al., 1990; Pisterman et al., 1992）。增進父母對於ADHD兒童的教養技巧，可以改善父母和孩子的關係及減低父母的無效能感。

目前僅從國外文獻中得知父母教養技巧團體對父母、ADHD症狀行為的幫助，在國內則缺乏這方面的資訊。若能夠將ADHD兒童父母教養團體應用到國內，協助父母學得技巧，當孩子的行為問題出現時，父母可以應用技巧減低孩子的行為問題，幫助孩子適應外在環境。

文獻探討

ADHD本質
注意力缺失過動疾患（Attention Deficit/ Hyperactivity Disorder, 簡稱ADHD）是兒童期最常見的心理異常，主要症狀包括過動（hyperactivity），衝動（impulsivity），及注意力不集中（inattention）（Barkley, 1990；AACAP, 1997），由於這些症狀，使ADHD兒童在學校容易產生行為問題，老師、父母不知如何教導他們，而有許多困擾。更由於ADHD孩童的症狀使他們在社交上較易有衝動性、多管閒事、霸道、攻擊、不合作、社交遲鈍的情形，因而導致人際上的問題，使得在學校人緣不好，變成被其他兒童拒絕的孩童，同時這些問題也容易影響以後青少年期的犯罪、輟學問題，甚至可能影響成人期的情緒問題。
接下來，就ADHD的核心問題及盛行率二方面加以說明：


核心問題
Barkley（1990）認為ADHD除了注意力不足、過動、衝動外，尚有遵從規矩行為缺失（deficient rule-governed behavior）及表現的變異較大（greater variability of performance）。注意力不足主要是注意力短暫、無法專心在同一事物上、易受外界干擾而分心；衝動是無法符合情境要求來抑制自己的行為，缺乏自我控制力或計畫能力；活動量大則為表現過度或不適當的活動量，包含動作或口語方面。所謂的遵從規矩行為是根據父母或老師的要求來表現自己的行為，而ADHD兒童最主要的問題是無法遵循或持續遵循他人命令或規則，但又沒有口頭上的拒絕或表達出不願去做的動作，由於此種行為上的缺失而使得ADHD兒童無法遵循雙親或老師的命令，而有許多行為問題的產生。所謂表現的變異較大，乃指作業或工作的表現呈現相當大的變化，尤其在反應時間及問題解決上；使得ADHD孩童在作業及成績表現上呈現相當大的差異性。因此Barkley（1990）認為：所謂ADHD的主要症狀不是行為本身或認知能力的問題，而是ADHD的行為與環境事件之關係上出現缺陷。

Barkley（1990）重新定義ADHD如下：ADHD含有許多發展上的缺失，這些缺失主要表現在行為法則與後果上出現問題，諸如行為抑制、行為啟動、維持作業或刺激的反應及遵循法則或指示等行為上；當行為的後果延遲，太弱或沒有時，問題更加嚴重。同時這些缺陷在兒童早期就已出現，且在本質上是長期性的。雖然隨神經發展上的成熟缺陷會有所改善，但是比起同年齡的正常小孩來說，缺陷仍然持久存在。

盛行率
Newcorn等人（1994）指出ADHD的盛行率受診斷系統的影響而有所差異；例如美國的DSM-III診斷ADHD的盛行率，約為6%至9%；而歐洲的ICD系統診斷過動疾患之盛行率，約為1%至2%；DSM-IV則指出學齡兒童約有3%-5%的盛行率。除此之外，盛行率亦受其他因素的影響，如所採用的分類系統、評估者的不同、測量工具的不同及選取樣本的不同而有差異（Goldstein, 1995），如Barkley（1990）綜合文獻及臨床估計中指出4到16歲孩童約5%到6%可能罹患ADHD；國內宋維村（民71）根據台大醫院附設兒童心理衛生的初診個案指出，ADHD孩童約佔同時其來診初診個案人數的5%左右。另外，王雅琴（民79）採用父母、教師用兒童活動量表（WWPAS、CTRS）為工具，DSM-III-R的診斷準則為效標，調查高雄市學齡兒童ADHD的預期盛行率，得出預期盛行率9.9%；其中男女生的比率分別為14.9%與4.5%，男生為女生的3.3倍。一般而言，性別比率並不相等，男孩為女孩的6到9倍（Barkley, 1990）。


影響父母教養ADHD的因素
由於症狀的關係，ADHD的父母在教養ADHD兒童上會遭受較大的壓力，如ADHD的易分心、打擾他人等症狀，使父母感到壓力，而有憂鬱、自責、社交孤立、覺得自己的教養技巧不好等情形產生。這教養上的壓力，平均5歲的ADHD母親比平均8歲的ADHD母親要來的高（Mash & Johnston, 1982）。除了ADHD的症狀對父母造成的壓力外，另一個會增加父母壓力的是ADHD兒童與其手足的衝突，利用觀察法，發現當大人不在場時，ADHD兒童和手足間的負向互動較一般兒童高上四倍；大人在場時，ADHD兒童和手足間的負向互動也較一般兒童的負向互動高上2倍（Mash & Johnston, 1983）。

父母的特質也會影響孩子的行為表現，當父母是不成熟的、沒有經驗、衝動、注意力不集中、憂鬱、具敵意、拒絕的，較可能帶出具攻擊性的兒童（cited by Barkley, 1997; Olweus, 1980; Patterson, 1982）。可能是因為父母親本身就較少注意孩子、監督孩子，處理孩子行為上的不一致性，較易被孩子的行為激怒及對孩子產生敵意，較少增強孩子的好行為。因為父母親在行為處理上的不一致性，孩子學到如何避開父母的命令，而增強了孩子的反抗及強制行為，孩子的負向行為增加就會再影響父母親的心情、自我效能感、自尊、甚至婚姻關係等等，形成親子間的惡性循環（Barkley, 1997）。

外在的因素也會影響父母親教養孩子，婚姻不和的父母也會和孩子的搗亂、反抗行為有關（Patterson, 1982;Schachar & Wachsmuth, 1990），父母親相互責怪、爭吵。家庭所面臨的外在環境（如：經濟狀況），對父母造成壓力，而影響父母處理孩子行為問題的方式，才會出現行為處理的不一致、對行為的不注意等情形。


學齡前注意力缺陷過動症兒童
大部份的ADHD兒童是在學齡時被發現的，大多數的研究也是以學齡兒童為主，選擇學齡前ADHD兒童是因為：1.DSM-IV診斷準則明確指出ADHD症狀需在7歲之前出現。2.從家長及臨床報告支持早期行為困難和之後過動、適應問題有關係（Campell et al., 1986; Campell et al., 1991; McGee et al., 1991）。3.學齡時期的ADHD兒童容易伴隨有品行疾患及學習障礙（Loeber, 1990; Pelham & Murphy, 1986）。早期了解ADHD兒童行為特徵、發展歷程可以幫助以後的治療計畫，做入學前的預防性介入（Alessandri, 1992）。

在和學齡前ADHD兒童有關的研究中，可以看到這一類的兒童在活動量的自我調節、和兒童認知發展有關的行為持續度上都有問題（Alessandri, 1992; McGee, 1991）。因此為了預防ADHD兒童在進入小學之後所產生的問題，從學齡前開始介入、教導父母因應策略，是為何要注意學齡前ADHD兒童的主要原因。


父母訓練團體
兒童的主要生活環境為學校與家庭。受過專業訓練的老師，可以在學校進行適合兒童的行為訓練。而父母通常不知道如何處理有行為問題的孩子，因此感到無助、焦慮。在父母訓練團體中，父母親可以學得適切的技巧與知識，處理孩子的行為問題。

以過動兒父母訓練團體為例，通常訓練團體課程會包含(Newby, Fischer, Roman, 1991)：
1. 對兒童行為成因的說明：讓父母了解兒童行為不良的可能因素及親子間的互動方式會如何影響兒童的行為。

2. 提高兒童對父母的順從度：以小的命令訓練兒童，逐漸提高兒童對父母的服從。

3. 以行為治療法的原則教導父母技巧：讓父母學習以正增強的方式，增加孩子的良好行為；以負增強的方式，減低孩子的不良行為。

4. 以獎懲系統為輔助：將行為和獎勵清楚訂定，讓兒童知道，好行為帶來的後果（有點數，可換取兒童喜愛的東西），及不良行為會得到的處罰（扣點數）。

5. 暫時隔離法（time-out）：經由暫時隔離法的實施，讓兒童清楚了解到，當他表現出特定的不良行為時，他就會被隔離作為處罰，進而減低表現出該行為。

6. 將技巧延伸至家庭以外的地方：通常會由治療師教導父母如何應用家庭內的技巧至外在環境。


過去的研究（Barkley, Shelton, Crosswait, Moorehouse, Fletcher, Barrett, Jenkins, Metevia, 2000）指出，父母訓練團體對兒童行為問題改善的重要因素，其一為父母參加課程的出席率，當父母出席的次數越多，兒童的問題也越可能有顯著的改善；另一因素為父母的準備度，父母是否準備好，面對兒童的行為問題、改變兒童；最重要的影響因素為，父母是否有遵照團體教導的步驟、原則執行。當父母能完全掌握團體教導的原則執行各項作業，並能一致的對兒童執行獎勵及懲罰的方法，將加速兒童的行為改變並類化至其他情境。


結論
對注意力缺陷過動症兒童的父母而言，兒童出現的不良行為，不僅兒童易有適應不良的情形，也容易使父母不知道如何教養兒童，造成親子間的衝突增加、使得父母的自我效能感降低、甚至影響到父母的婚姻關係等等，透過父母團體的訓練，讓父母親學習適當的教養技巧，以行為理論為基礎，增加兒童的適當行為，減低兒童的不適當行為。提早學習適當教養技巧，有助於父母處理兒童未來可能面臨的問題，減低兒童的適應不良。

參加父母訓練團體之後，父母發現親子關係改善許多，親子間的親密感增加，且孩子的自信心也有提高，且在校的適應行為也漸趨良好，間接提高孩子在校的同儕關係及師生關係，對兒童的整體都有很大的幫助。


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