第一屆 早期療育服務個案管理者執行工作內涵與困境相關因素之研究

楊玲芳  伊甸社會福利基金會中區服務中心  社工督導    

壹、研究目的

本篇研究主要目的是在探討我國目前執行早期療育個案管理服務之機構的個案管理者，其工作中面臨的困境，藉以作為未來改進與規劃早期療育個案管理服務之參考。

自 民國83年起，內政部社會司規劃辦理「早期療育個案管理服務」方案起，受託福利機構之社會工作者即擔當個案管理師的角色，然而個案管理者在提供發展遲緩障 礙兒童家庭整體性服務的過程中，其所面臨的工作困境卻是未來規劃早期療育服務之依據。因此，本研究期透過現階段執行現況之探討，以提供作為未來改進與規劃 早期療育相關服務之參考。

另一方面，從實務工作經驗 中，研究者體會到個案管理者在執行工作過程中，的確面臨了一些困境，然而，就目前為止，並沒有任何關於此議題的研究。在此情形下，研究者基於該服務方案持 續推行與改進的重要性與必要性，因此，特別啟發研究者的研究動機，欲想進一步探討目前國內辦理早期療育個案管理服務方案之機構面臨的工作困境，以及個案管 理者執行工作中面臨的困境，以期對此議題有初步的探討與貢獻。

貳、文獻內容概述

自民國八十三年五月兒童福利法施行細則公佈後，依據相關早期療育之細則內容規定，內政部社會司規劃建立相關服務制度，而「早期療育個案管理服務」如是萌芽。隨著民國八十六年立法院通過「身心障礙者保護法」，其內容第十五條則明文規定須建立個別障礙者個案管理制度以提供早期療育服務，而早期療育個案管理服務制度也因此奠下基礎。

國內的早期療育服務是以個案管理的服務模式來進行的，由於發展遲緩兒童的需求必須結合醫療界、教育界及福利界(社政單位)三大領域的專業人士共同合作始能滿足，因此，管理的概念在此被運用。Daft(1991)說明管理具有計劃、組織、領導及控制的功能，以有效能的方法達成組織目標；O'Connor(1988)則指出個案管理是一種有系統之解決問題的過程，是由一連串循序且相關的工作內容組合而成，旨在於提供案主所需的各種服務。

相關文獻闡明個案管理的工作階段實質涵蓋了評定、計畫、連結與監督四個工作內涵，研究者基於對早期療育服務意涵、個案管理的評定(assessment)、計劃(planning)、連結(linkage)、監督(minotoring)四個工作內涵之文獻探討與瞭解，並依據Rothman(1998)的個案管理服務模式來建構本研究之研究架構(參閱圖1)，協助研究者深入探討目前國內之早期療育服務個案管理者執行工作內容中面臨的困境。

早期療育個案管理的工作內涵，整體而言，則包括評定案主的問題及需求、家長(照顧者)的能力或家庭的支援、以及評定發展遲緩兒童之家庭所處的生態環境(正式與非正式資源)、個別家庭服務計劃(簡稱IFSP)的擬定、連結可資運用解決案主問題的資源、協調資源間或資源與案主間的衝突、協助家長克服資源使用時面臨的障礙、以及定期或不定期追蹤家長使用資源的情形與兒童接受療育服務的結果。上述的工作內涵，事實上，則全然涵蓋在個案管理的評定、計劃、連結與監督等四個階段性主要工作功能裡，其中，「個案管理者」是重要的中樞人物。

Weil(1985)曾提出個案管理者分別可由三個不同類型的專業人員擔任：1、由社會醫療機構中之專業人員或受過特殊訓練之半專業人員來從事；2、由非專業人員提供，同時其與案主有特定之關係，如案主的家人；3、由社會福利或醫療機構中的服務中心來提供，例如負責提供個案管理的機構、協會或機構合力設置的單位等。而目前個案管理者的類型則以第三類居多，且期待協助、訓練家庭成員成為案主的個案管理者，走向第二類的趨勢。

然而，無論是哪一類型擔任個案管理者？可以確定的是，其執行過程中會面臨一些困境，只是這些困境究竟是哪些呢？而影響這些困境產生的相關因素又是什麼？這單純的思考就是研究者進行研究的起點。既然個案管理者自接案到結案執行的工作是評定、計劃、連結與監督四個內涵，那麼其與所面臨的困境應有些相關性，因此，研究者進一步研擬架構，瞭解個案管理者在執行工作的過程中可能面臨哪些困境，而其又與工作內涵的相關性為何？以及個案管理者的基本特質與所處的機構特性是否有影響性，是本研究探討的焦點。


叁、研究設計

    一、研究樣本選取

研究樣本之選樣架構(sampling frame)，係依據「內政部發展遲緩兒童早期療育服務實施方案及各縣市政府推展早期療育服務方案」中曾經執行個案管理服務的機構進行初步電話訪問，以瞭解各縣市目前有實際執行早期療育個案管理服務的機構、單位，經蒐集彙整的名冊作為選樣架構。根據上述名冊，研究者將以下列步驟進行樣本之選取：

    1、研究者以電話詢問方式確定各機構中從事個案管理服務的個案管理者數量，以及機構負責早期療育服務的主管。其中篩選研究之樣本架構(名冊)的原則：實際參與個案管理服務之策劃或執行者。

    2、確定研究樣本：研究者原先預定依據樣本架構(名冊)採隨機抽樣方式選取樣本100人，但因實際樣本人數不足100人，故改以全取樣本方式進行訪談(至八十八年六月止，國內實施早期療育個案管理服務之各縣、市公私立社會福利機構計十七個單位)。

   

    二、研究方法

本研究根據不同的研究目的乃採用各個適宜的研究方法，整體而言，就是採用質量並進的方式來進行研究。換句話說，在探討個案管理者實際執行服務所面臨的困境，即是採用量化研究方式來進行；而探討機構辦理早期療育個案管理服務方案的策劃籌辦層面，即是採用質性研究方式進行。

 1、受訪對象為個案管理者

採用量化的資料蒐集方法，以自編的問卷作為研究的工具，探討個案管理者的工作內涵與工作困境。研究者乃依據Rothman(1998)所提的四個功能即評定、計劃、連結、監督，作為檢視個案管理者執行工作的內容與面臨工作困境的關係。

 2、受訪對象為機構方案負責人

採用質性研究方法來蒐集資料訊息，以探討機構辦理早期療育個案管理服務方案之困境。


肆、研究發現

一、機構與個案管理者之特質

研究結果發現，以台灣省八十八年六月止，內政部規劃各縣市應實施早期療育個案管理服務中受託之公私立機構共計有十七個，其中社會工作個案管理師計71位，其職稱分別有主任、組長、社工督導及社工員等。

    十七個機構多以大型私立的財團法人為主，且多半以「方案委託」方式推行早期療育個案管理服務，其中有七成左右機構賦有宗教色彩。而辦理早期療育個案管理服務機構負責人員之特質：

1、大部份以女性居多，且以35-39歲年齡層的負責人為主。

2、社會工作年資皆屬資深，其平均年資為11.9年；有40.0%者其辦理個案管理服務年資達三年以上。

3、負責人原之職稱以主任居多，其次為總幹事與社工督導，其他還包括有副總幹事、副主任、秘書長、社工組長、教務組長等職稱。

4、機構負責人員之教育背景以實踐社工與台南神學院社會服務系居多；非社工相關科系者有4人，另外有2人則是與兒童早期療育有關的相關教育背景者，如特教研究所、復健諮商系等。

另一方面，執行早期療育個案管理服務之個案管理者，其特性大致為。

1、以女性社工員居多，年齡層則以20-29歲為主，其中以25-29歲者居多。

2、社工年資多在三年以內，屬資淺的社工員為多。

3、其個管年資以1年以內者居多，歷屆畢業進入早期療育個案管理服務者最多，年資甚淺。

4、職稱為主任、社工督導、組長(或稱主管)者亦需要參與直接服務工作，而非單純負責間接性服務之方案策劃等事項而已。

5、依據Rose & Moore(1995)提到的服務案量標準來分析：目前早期療育個案管理服務之個案量普遍大於參考值(10-20個案量)，由於案量過多使得個案管理員幾乎少與案主聯絡，而容易影響服務案主的服務品質。

二、工作困境

•(一)機構方面

    1、財務面：政府補助明顯不足、機構財源的不穩定性、機構財源不足人力負擔過重問題
    2、政府與機構合作互動：行政程序冗長缺乏效率、服務認知不清楚影響服務推行、公私部門間角色與職權不明確
    3、社會環境面：缺乏政策性規劃、相關領域對早期療育個案管理認知不足影響服務之推行、通報中心之功能未完全發揮
    4、服務執行面：資源不足問題、個管員角色功能被過份期待、專業人力的斷層現象

5、跨專業領域互動層面：專業領域間溝通不足、跨專業整合不易、缺乏統籌單位進行整合工作。

(二)個案管理者方面

個案管理者在服務個案過程中，最常面臨困境之排行如表所示，其項目包括有：1、評定工作階段：以「缺乏兒童醫學病理知識」為主(排行第9)；2、計畫工作階段：「家長缺乏時間執行計畫」(排行第6)、「家庭缺乏人力執行計畫」(排行第7)兩項為主；3、連結工作階段：「資源分布不均」(排行第1)、「缺乏學前教育就學安置資源」(排行第3)、「缺乏療育機構資源」(排行第4)、「機構間缺乏完善轉介系統」(排行第9)四項為主；4、監督工作階段：「資源普遍缺乏供不應求」(排行第2)、「監督『執行意願低落家長』感到困難」(排行第5)、「協助『長時間等候服務』個案感到困難」(排行第8)、「監督『執行能力低落家長』感到困難」(排行第9)等四項困境。其中以監督工作階段與連結工作階段面臨的困境最多。

個案管理者面臨工作困境之排行


另一方面，若依據這些困境之性質加以分類，可分成下列四個類型之問題：(一)外在資源問題、(二)家庭問題、(三)個案管理者的能力知識問題、(四)機構間合作問題。其內容各別分述說明如下。

第一部份外在資源問題，其項目內容以資源分布不均與資源普遍缺乏兩大項為主，其中資源普遍缺乏以「缺乏學前教育就學安置資源」、「缺乏療育機構資源」之項目為主要之困境。同時，由於資源的不足與分布不均之情形，使得個案管理者面臨「協助『長時間等候服務』個案感到困難」之困境，而這一類問題依照困境之排行來看，外在資源問題是工作中面臨的首要困境。

    第二部分家庭內在問題。個案管理者在工作過程中常面臨的無可奈何之問題就是家庭內在問題，其困境內容包括有「監督『執行意願低落家長』感到困難」、

「家長缺乏時間執行計畫」、「家庭缺乏人力執行計畫」、「監督『執行能力低落家長』感到困難」等項目，而依照困境之排行來看，家庭內在問題是工作中面臨的次要困境。

    第三部份個案管理者的能力知識問題。個案管理者的能力知識問題會影響其工作之執行與面臨問題困境之程度，一般而言，個案管理者幾乎都會面臨因個人的知識能力不足而影響工作之執行，而依照困境之排行來看，個案管理者的能力知識問題包括之項目以「缺乏兒童醫學病理知識」為主。除此之外，「缺乏兒童復健醫學知識」、「缺乏評定相關技巧」、與「缺乏發展遲緩障礙兒童的知識」都是個案管理者經常面臨的問題。


    第四部分機構間合作問題。個案管理者在工作過程中面臨的另一類大問題就是資源整合的問題，事實上，目前個案管理方法運用在服務體系上仍屬努力階段，整體而言，早期療育個案管理服務普遍尚未建立完善的資源網絡系統，也就是「機構間缺乏完善轉介系統」，因此，這一類問題是現階段仍需加強改進的部分。


伍、建議

本研究依據研究結果之發現，就實務工作者、機構、以及政策制度三方面，提出以下之建議，以供參考。

一、個人方面(實務工作者)

(一)充實累積個人工作相關之知識理論與經驗，避免因理論知識與技能之缺乏，而影響工作之執行；且相對增強個人在早期療育服務之專業與信心

(二)個案管理者應認知早期療育服務是團隊性服務，因此個案管理者必須增進個人與團隊資源互動的能力，為案主建立一個便利性且實用性的服務網絡

(三)個案管理者應主動累積服務之數據，作為爭取案主權益之依據

二、機構方面

(一)保有機構自主權，與政府單位有抗衡作用，以促進福利服務之推行

(二)機構是個案管理者的大家長，而大家長必須為個案管理者擔負案主權益福利之前提下，挺身而出，為個案管理者、案主群發言

(三)機構應保有自立的能力善用宣導功能，不僅推廣服務理念，而期企業機構單位組織的支持與贊助

(四)機構應主動開辦訓練課程或鼓勵社工員接受外訓，以增強社工員的早期療育專業知識與能力

(五)機構應注重社工員的工作負荷量，以保持服務品質

(六)機構間應建立資源之互通、交流與共享的服務理念，促使案主享有完善的服務

三、政策制度方面

(一)力求建立完善之篩檢制度與通報系統，避免錯失發現發展遲緩障礙兒童、或高危險兒童的機會

  (二)大力宣傳早期療育的功能，以及個案管理服務協助兒童家庭之效能，以促使通報制度之發揮

  (三)建立資源整合的服務網絡

(四)建立國內標準化的兒童發展評估量表