第八屆 音樂治療個案研究： 一位發展遲緩兒童參與「自由即興治療」之歷程與成效

A Case Study in Music Therapy:
"Free Improvisation Therapy" for a Child with Developmental Delay
陳淑瑜

關鍵字：音樂治療、個案研究、發展遲緩、自由即興

一、研究背景與目的

音樂治療在美國早期療育上的臨床應用已行之多年，療效也獲得肯定，更隨著1990年「身心障礙者教育法修正案」（IDEA）的通過，已被納入特殊需求兒童 相關服務的項目之一（AMTA, 2005）。反觀台灣因為音樂治療尚未納入正式的醫療項目，同時又面臨音樂治療師短缺的狀況，在臨床應用上尚有突破的空間和推廣的必要。

近年來音樂治療在臺灣逐漸獲得關照，然而其專業性依然讓許多未曾經歷過實務的人產生誤解與迷思。研究者因同時具有特殊教育和音樂治療雙重專業背景，在個人 過去的臨床服務經驗當中，深刻覺察到正統音樂治療推展的難處主要在於無足夠的實作範例可遵循，因此在臺北市某公立醫院早期療育服務中心醫療團隊的支持下， 以具體的治療案例，獲得技術引介的機會，而本研究即為執行的成果。

音樂治療相當重視治療的過程，療程中也強調以患者為中心，治療師巨細彌遺的治療記錄和專業觀點，一直是許多相關研究提及用以支持音樂治療成效的重點 （Alvin & Warwick, 1992; Bruscia, 1991; Nordoff & Robbins, 1983; Lee, 1989; Pratt, 1993）。而音樂治療的治療模式有十多種之多，「自由即興治療」（Free Improvisation Therapy）則是由Juliette Alvin於1950至1980年代之間所發展的一套模式，強調治療師在療程中必須提供個案完全自由的機會，讓個案在不受任何規則、結構、甚至主題的束縛 之下，依自己的意願進行即興的形式。

Alvin認為音樂治療是依據智力、動作、社會情緒成長依序所需要的階段而計畫和執行的一個發展過程，這個過程主要將協助個案建立與自我、他人和物件的關 係。「自由即興治療」即以三個發展階段為架構（如圖一）提供相關的技巧和活動，階段一為連結自我和客體、階段二為連結自我和治療師、階段三為連結自我和他 人；而治療的中心焦點則放在聆聽音樂和創作音樂上，即應用接受性的技巧（receptive techniques）和主動性的技巧（active techniques）進行治療（Alvin & Warwick, 1992; Bruscia, 1987; 陳淑瑜，2007）。Alvin執行「自由即興治療」的臨床個案主要為自閉症兒童（Alvin & Warwick, 1992），但也主張適用於智能障礙、腦傷、腦性麻痺、肢體障礙或有適應困難的兒童（Alvin, 1981）。研究者以音樂治療所重視的多向度評估過程發現，Alvin「自由即興治療」所強調的專業團隊運作機制以及協助個案建立自我、他人和物件關係的 程序，與研究者的專業理念及本研究的構想不謀而合，因此將此模式做為本研究介入的方式。

本研究旨在以個案研究的方式，深入探究以「自由即興治療」為架構的音樂治療模式運用在一位發展遲緩兒童的歷程及治療成效。主要的研究目的為：（1）探究個案參與「自由即興治療」的歷程；（2）探究個案參與「自由即興治療」的成效。

圖一 自由即興治療之發展階段（引自Bruscia, 1987, p. 91）
 

二、 研究方法
本研究以單一個案研究法（single-case study），結合個案會議的方式，廣泛且深入地蒐集個案相關資料、分析診斷問題發生的原因、擬定音樂治療的目標、並輔以個別化設計的音樂治療策略及持續性的評估，以達成預定的治療效果（李咏吟，1996）。

本研究以立意取樣（purposeful sampling）作為研究樣本選擇的策略。個案選自台北市某公立醫院早期療育服務中心，接案時為五歲三個月的發展遲緩兒童，曾接受過音樂治療以外之其他 早療的服務。為參與本研究，個案的父母必須同時具有長期接送並陪伴子女參與音樂治療的意願。在徵求家長的同意權並獲得簽署的同意書之後，研究者即以多元評 量的方式進行個案基本資料的蒐集，包括檔案分析、家長的深度訪談、以及個案音樂治療直接參與觀察評量等。

在正式療程之前，研究者先就所蒐集的資料擬定音樂治療的目標和策略。正式音樂治療以每週一次、單次約50分鐘的個別音樂治療為主要的治療形式，評量和正式 治療總共進行十五節次，每次治療皆全程錄影作為質性資料的分析來源，再輔以量化檢核表評量個案單次的治療成效作為文件分析的支持，檢核表同時也是各階段治 療前、後初評和複評的工具。治療的內容依據個案的評估結果和療程中的個案回饋，由研究者與個案會議小組重複討論，再進行適度的修正、調整及設計。

本研究之研究者目前任教於台北市立教育大學特殊教育學系，擁有特殊教育哲學博士學位、音樂治療碩士學位和美國音樂治療協會合格音樂治療師執照。本研究由研 究者親自進行臨床音樂治療的直接治療，並懇請醫院早療服務中心的專業團隊協助組成個案會議小組，組成的人員有兒童精神科醫師一位、護理師一位及研究者所帶 領的兩位研究生助理，由研究者定期召開個案會議交換意見，以期有效監督音樂治療的研究成效。

 

三、 研究結果
研究者與個案會議團隊首先共同分析出個案的發展階段約在「自由即興治療」階段一的末期至階段二的前期。換言之，個案對自身、個人的樂器、聲音、製造出來的 音樂、以及個人的空間或物件等關係的處理已臻成熟，同時也做好讓治療師介入的準備，將進一步展開與治療師個體、治療師的樂器、音樂或其他相關物件等關係的 建立。因此研究者在本研究中為個案擬定的近程目標為加強其感知能力，以音樂經驗的建立並和治療師熟悉為重點，主要著重在樂器名稱和聲音的區辨、依指示做動 作、並以聽覺記憶節奏與旋律等目標上（如表一）。

階段一的治療重視個人內在和外在事物的關係，主要目標在於協助個案藉由感官知覺建立自己和客體的連結，活動強調個案與樂器及其他治療環境中的物件之感官動作關係的建立。

「個案從初期的療程就表現出對音樂和治療師的興趣。進行鍵盤活動時，會乖坐在我身邊，彈唱時會靦腆但專注地看著我的口型、也會動嘴角但無聲地模仿我唱的歌 詞；會跟著節拍與我一起隨意彈奏鍵盤或其他一、兩樣樂器、也會模仿我在鍵盤上的滑奏或跳音；但對於新的活動和不熟悉的音樂較容易表現出害怕或不願嘗試的情 緒，語彙有限，口語表達也較單調。譬如，當我以歌唱問：『今天我們要來一起做什麼？』他總是遲疑很久才會簡單回答單詞如『唱歌』或『彈琴』等，其他的活動 則需要等我持續再唱問如『你喜不喜歡一起敲敲鼓？』等，他才會露出笑容慢慢地說『喜歡』。」（觀察日誌）

我在本階段主要以視覺或聽覺等有效的方式，介紹或呈現各式樂器以供個案做選擇，完全接受個案的決定，讓個案自由發揮。個案對樂器及音樂特質如速度、音量、 力度、音長等辨識力仍不足，因此讓個案從中學習參與的掌控能力，並建立喜悅和安全感，是此階段非常重要的目標，並以此協助個案為進入下一階段做準備。

階段二重視的是個案和音樂治療師關係的建立，個案經由發展自覺並解決個人對音樂的執著和恐懼等問題，開始願意接納治療師進入自己的世界當中，建立彼此的信 任感。在此階段個案對別人所演奏的音樂需要產生更多的覺知和觀感，同時也提升自己對樂器或音樂的責任感，具備更佳的音樂表達性，增加音樂和個人的自我掌控 度及自己與他人合奏音樂的能力。

「隨著持續進行的治療，個案對於活動的選擇開始有很多自己的意見並趨於多樣化，經常一次選三、四種樂器輪流敲、彈；口語的表達也增多，譬如：會指著三角鐵 左下角的開口問：『為什麼這裡會破掉？』也常因歌詞的激發而在歌唱的活動中發揮創意，跟我滔滔不絕地陳述他生活中的故事，我也會將他的故事即興編成歌詞， 兩人一起邊彈邊唱。個案也開始樂於嘗試新歌曲，並時常會多拿一付樂器給我，邀請我和他一起合奏或進行他所主導的活動或遊戲。他非常喜歡拿著麥克風唱歌，雖 然唱歌時的咬字發音和音調不太清楚也不準確，識字能力也需要再加強，但可以作為下一階段目標的考量。」（觀察日誌）

整體而言，經由個案會議團隊的總體評量結果（如表一），個案在感知能力的分項目標上，視知覺的區辨、命名和聽指令等目標的達成度已超過75%，但聽知覺的 區辨和記憶能力較弱，僅達成50%或更少。個案在療程中表現出高度的參與感和成就感，和音樂治療師的互動佳，但認知、詞彙和口語敘事能力則需要再安排延續 的治療做進一步的加強。

 

表一 評量目標、分項與總評結果



 

四、 研究建議
本研究以典型音樂治療執行的流程，從個案相關資料的蒐集、分析診斷個案的問題、擬定音樂治療的目標、個別化設計音樂治療的策略、再持續評估並檢討治療的成 效，完整的療程以質性為主、量化為輔、並結合醫療團隊個案會議的方式進行資料的蒐集，因此可以極深入地探究「自由即興治療」應用於發展遲緩兒童的全貌。此 外身為研究者與音樂治療師雙重角色，我也從分析和省思的過程中發現，「自由即興治療」以患者為中心的治療方式對兒童的學習有加速的作用，這也是本研究的一 項斬獲。因此建議任何有興趣應用音樂治療概念於特殊兒童療育之專業人員，必須確實瞭解音樂治療的本質及執行的過程，並以個別化的設計理念實施與評量，才可 達事半功倍之效。

「自由即興治療」要求治療師與個案保持無指令、不專制的等同關係，雖然協助建立了治療師和個案之間的互動關係並啟發發展遲緩兒童的創造力，但也因個案智力 的限制，在療程的執行中為治療師增添了許多挑戰性。建議未來治療師在應用以個案為中心的治療模式時，能適時考量個案的特質及需求，必要時可適時加入部份結 構性的活動。

本研究為一實驗性質的治療過程，正式治療的執行僅為時十五週，無法協助個案完成「自由即興治療」完整的三階段。音樂治療為長期性的治療，尤其針對學前的發 展遲緩兒童，音樂治療在實施之前確實有長程規劃的必要，因此建議未來的執行者必須預作準備，縝密地考量人力、物力及行政等各方面的配合，以長期進行為優先 考量。

 

五、 參考文獻
李咏吟（1996）。個案研究。臺北市：五南。
陳淑瑜（2007）。自由即興治療的理論和應用。國小特殊教育，43，19-29。
Alvin, J. (1981). Regressional techniques in music therapy. Music Therapy, 1(1),
3-8.
Alvin, J., & Warwick, A. (1992). Music therapy for the autistic child. New York:
Oxford University Press.
American Music Therapy Association (2005). AMTA member sourcebook 2005.
Silver Spring, MD: AMTA.
Bruscia, K. E. (Eds.). (1991). Case studies in music therapy. Phoenixville, PA:
Barcelona Publishers.
Bruscia, K. E. (1987). Improvisational models of music therapy. Springfield, IN:
Charles C. Thomas Publishers.
Lee, M. H. M. (Eds.). (1989). Rehabilitation, music and human well-being. St.
Louis: MagnaMusic-Baton.
Nordoff, P., & Robbins, C. (1983). Music therapy in special education. (rev. ed.).
St. Louis: MagnaMusic-Baton.
Pratt, R. R. (1993). Music therapy and music education for the handicapped. St.
Louis: MagnaMusic-Baton.