第四屆 比較減胎族群中使用重覆性類固醇之雙胞胎其運動神經功能之追蹤

Neuromotor-function outcome for a sample of two-year-old twins comparing corticosteroid treated
and control groups post fetal reduction
張明真、詹秀妹、黃建榮
Ming-Chen Chang、Shiu-Mei Chan、Jiann-Loung Hwang
財團法人新光吳火獅紀念醫院
Shin Kong Wu Ho-Su Memorial Hospital

前言
腦性麻痺往往使嬰幼兒發展遲緩，若能早期發現、早期療育，可減緩其臨床表徵，避免帶給家庭及社會極大的負擔。相較於單胞胎，經多胚胎減胎之雙胞胎常有明顯的運動神經發育遲緩，特別易有腦性麻痺。在1997年，Pharoah等學者提出〝Vanishing Twin Syndrome〞，特別強調，由於此現象，極有可能是腦性麻痺的原因之一。其次，對於安胎的孕婦施行類固醇以利胎兒的肺部成熟行之有年，近幾年來，此種治療也陸續有人指出，對嬰兒神經的發育不良之影響。本次研究主要以前瞻性的調查，在多胚胎減胎的雙胞胎中使用類固醇的族群，其運動神經發育的二年追蹤成果。


文查証
(一) 運動神經功能障礙
嬰幼兒運動神經功能障礙主因為腦性麻痺。而腦性麻痺系指在出生後數月或數年後嬰兒有發展上的遲緩，其主要表徵在於無法正常控制其行動或姿勢。其致病危險因子是多重性的，例如多重性的類固醇治療、系統性的感染、代謝性酸中毒、急性的子宮內缺氧、發育異常、極低體重兒以及多胎妊娠之減胎術﹙Mc Lenman,1999，Shinwell,2000，Pharoah,2001，Badawi,2001﹚

(二)減胎術與嬰幼兒運動神經功能障礙之相關性
施打類固醇主要用於早期宮縮的胎兒使其肺部加速成熟，在1972年，Liggins和Howie兩位學者認為施打類固醇可減少新生兒呼吸窘迫的現象，但從此以後就另有許多報告指出其好處與壞處，各有不同的評價﹙NIH Consensus Conference,1995，Yeh,1998，O'Shea,1999，Stuart,2000﹚。所以重覆施打類固醇仍然是對胎兒腦神經發育有爭議性，近年來，Baud指出由於類固醇中的sulphite對神經有毒性，故會產生腦室週圍有軟化的現象，再者，Shinwell在西元2000年時也提出，在早產兒身上使用3天的類固醇，明顯增加其腦性麻痺及發展遲緩。

(三)母體類固醇與嬰幼兒運動神經功能障礙之相關性
由於近年來生殖技術的蓬勃發展，使得多胞胎的機會大增，也使得多胞胎相較於單胞胎有3~10倍的罹病率及死亡率﹙Sassoon,1990﹚。Grether指出由於出生週數早及低體重使得多胞胎容易有腦性麻痺的現象，所以減胎術從此因應而生，使得多胞胎所帶來的後遺症降低﹙Evans,2001﹚。但Leviton﹙1984﹚曾指出經減胎後死亡胚胎的組織，有部份會隨著血液循環至其他活胚胎的血管或腦部造成腦室軟化的現象。此理論在1998年再次經由Eli Gera所証實。而腦室軟化乃是腦性麻痺的危險因子，其原因是死亡胚胎所釋放出的發炎物質以及組織引起腦室軟化而導致腦性麻痺。


研究方法
本次研究主要比較經多胚胎減胎的雙胞胎中，母親因早期宮縮而施打類固醇與無早期宮縮未施打類固醇互為對照族群，調查其出生之雙胞胎嬰兒，在減胎時的週數、母親年紀、平均出生體重、先天性異常、腦性麻痺是否有明顯的差異。其中前兩項資料之判定系由兒科專科醫師依其臨床表現診斷之，後三項資料由研究者依個案實際情況記錄。樣本由北區某區域醫院自西元1993年1月至2000年12月止，共收集94位由4胞胎減成雙胞胎的孕婦，其中使用類固醇的孕婦有38位為實驗組，另外56位為對照組；其所生產之新生兒共188名。資料採spss10.0套裝軟體中文版進行資料建檔分析，統計方法包括平均值、標準差及t檢定。


結果
一、 研究對象之基本資料
研究對象之孕婦實驗組及對照組均以第一胎居多，分別各81.6%及85.7%。兩組均選擇剖腹產。其中有產科合併症者各佔13.2%及12.0%。新生兒中兩組均以男童居多，實驗組及對照組各佔53.9%及61.6%。兩組新生兒皆存活大於兩歲。

二、 兩組孕婦於減胎時的週數及母親年紀之比較
兩組孕婦於減胎時的週數分別為實驗組11.1±0.4、對照組11.3±0.6；孕婦當時的年齡為30.0±4.4及31.0±4.6。兩組均無統計上之差異﹙p＞0.05﹚。

三、 兩組新生兒於平均出生體重、先天性異常、腦性麻痺之比較
兩組新生兒平均出生週數是實驗組32.4±2.7週，對照組為36.0±2.9週。平均出生體重實驗組2099±555公克，對照組2405±519公克。顯示實驗組之平均出生週數及平均出生體重都較對照組為小，達統計學上之意義﹙p＜0.05﹚。兩組新生兒均無先天性異常。唯實驗組有1名新生兒有腦性麻痺，但未達統計學上之意義。


討論
本篇論作主要為前贍性的研究，追蹤經減胎後之雙胞胎，因早期宮縮而施打類固醇，其腦性麻痺及先天性異常的發生率。換言之，即是要暸解探討減胎術與多重類固醇的施打，對腦性麻痺是否有加成的效應。然而根據本研究之初步結果顯示，施打類固醇的族群其增加腦性麻痺之危險性並無達到統計學上的顯著效應，此與Baud在1999年之研究有所不同。但仍可預期有增加之趨勢。

本研究中有顯著不同之項目分別為胎兒出生時之平均體重以及生產時的週數。早期有報告指出低體重是造成腦性麻痺的原因之一(Badawi,& Keogh，2001)，所以預防低體重新生兒的出生應可對於腦性麻痺及殘障的預防有助益。因此減少多胞胎的植入對於預防消失的雙胞效應﹙Vanishing Twin Syndrome﹚是非常重要的，所以適當並小心的使用類固醇以及嚴格篩選品質好的胚胎植入對於胎兒的神經發育是有所助益的。


結論
嚴格控管胚胎品質並且限制胚胎的植入數，則可避免腦性麻痺的危險因子。此外在經減胎後的雙胞胎孕婦方面，類固醇仍必須謹慎且低劑量的使用，以避免長期的神經發育的受損。然而本研究若能收集更多的樣本數，定能更正確的計算出減胎後使用多重類固醇與腦性麻痺發生率之間的關係。嬰幼兒神經運動功能之障礙往往造成病患之生活品質低落，同時也影響該家庭之正常運作，甚至於形成國家社會之負擔。在醫療院所第一線之醫護同仁若能有意識此為高危險性族群，在孩子每一個成長階段中加以篩檢，並配合目前政府大力推行之發展性遲緩兒童的早期療育，相信可以減少許多家庭悲劇。


參考文
References
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