第四屆 高危險群嬰幼兒到宅服務之知覺動作介入

Perceptural-Motor Approach of Home-Based Early Intervention for   High-Risk Infants and Toddlers
黃靄雯、謝中君   Hwang Ai-Wen、Shie jung-jiun
第一社會福利金會   The First Social Welfare Foundation
國立台灣師範大學特殊教育學系   Department of Special Education National Taiwan Normal University

到宅服務提供0-3歲嬰幼兒居家之訓練活動，藉由親子互動及家庭共同參與的模式來促進兒童各方面的發展。以預防之觀點而言，應早期提供高危險群嬰幼兒居家相關服務。兒童早期之發展以知覺動作為主，知覺動作的發展也是未來高階認知能力的基礎（Gesell,1946; Piajet, 1952）。因此，知覺動介入將是高危險群嬰幼兒到宅服務的重要課題。到宅服務人員應培養觀察能力及介入技巧，以協助照顧者發展居家活動來促進嬰幼兒發展。
介入的原則包括以下幾點：

一、 改善嬰幼兒之自我調節能力（self-regulation）：
自我調節能力是指身體內部隨著行為狀態(behavioral states)轉變時的調節能力。行為狀態包括熟睡（deep sleep）、淺睡（light sleep）、醒著但意識不清（drowsy alertness）、醒著且平靜（calm, quiet alertness）、躁動（agitation）、哭鬧（crying）。睡眠（sleep）、進食（feeding）、自我安撫（self-calming）及對環境刺激適度反應等能力是嬰幼兒發展自我調節的基礎，這些能力會進一步發展出生活所需的技巧（DeGangi,1991）。自我調節能力也代表嬰兒面對身體內部及外在環境刺激時，維持平衡狀態的能力（Greenspan, 1981）。

這種平衡的狀態初期(約出生0-3個月)表現在「睡眠-進食」的基本循環及節奏，進而形成「睡眠-規則的進食時間-在清醒的狀態對外界有所反應」之生活例行循環，達到此一平衡的循環及節奏約需花3-6個月的時間。自我調節能力發展良好，能使嬰幼兒楚於良好的睡眠及清醒狀態，並且平穩的接受並選擇外在的刺激，對於知覺動作及學習能力之發展有深遠的影響。「睡眠-進食」的基本循環及節奏建立，同時也建立父母在照顧初期的自信心。太多的哭鬧狀態會干擾「睡眠-進食」的基本循環及節奏型態，也容易使父母失去照顧的信心。而嬰兒哭鬧的頻率在出生後六週達到最高峰（Barr, 1990），哭鬧的頻率慢慢降低也代表自我調節能力慢慢成熟以便平穩且清醒的接受外在刺激。而到宅服務的重點在於協助照顧者幫助嬰幼兒逐漸達到「睡眠-規則的進食時間-在清醒的狀態對外界有所反應」之生活例行循環，以奠定日後身體健康、知覺動作、情緒穩定及社會技巧發展的基礎（Greenspan 1997）。


二、協助照顧者發展餵食技巧
「吸-吞嚥-呼吸」(suck-swallow-breathe)機制是未來之知覺動作、口腔動作、認知、及語言之發展之基礎(Oetter, Richer & Frick, 1995)。嬰幼兒藉由口腔去探索及學習周圍環境，並增加形狀、空間知覺及認知發展。「吸-吞嚥-呼吸」機制需要規律及協調的動作控制，有助於誘發身體姿勢及口腔動作發展。吸吮可讓嬰兒情緒穩定，增加與照顧者之互動，並促進自我調節機制之成熟。餵食活動發生在嬰兒每天規律的生活作息當中，若嬰兒有餵食方面的問題時，最好在自然的餵食情境中評估或介入。

三、 在家中提供豐富的探索環境：
學步期的嬰兒能以視覺及身體探索環環境，並配合自己的動作能力來分辨不同的環境，並採取不同的移動方式（Gibson, Riccio, Schmuckler, 1987）。因此提供孩子豐富的探索資源，在家中創造多變的環境或情境，應有利於嬰幼兒知覺動作的發展及問題的解決技巧。高危險群嬰幼兒宜提早給予主動移動的機會，提供其和環境互動的機會以增加知覺能力的發展。

家庭常使用學步車使嬰兒能以較快的方式主動移動。Crouchman（1986）調查66名典型發展嬰兒使用學步車的狀況，發現使用時間越長，爬行能力越延遲出現，但獨坐和獨走出現的年齡和使用學部車時間的多寡並無顯著的關係。Kauffman&Ridenour（1977）及Ridenour（1982）也發現學步車使用與否與開始放手走的年齡無關，但與走路的步態有關。Simpkiss＆Raikes（1983）認為無論發展遲緩或典型發展的嬰幼兒，使用學步車後均產生保護性反應較慢的現象。另一方面，因為學部車所造成的意外傷害層出不窮，現在有些國家已經禁止使用，因此學部車效應的相關研究也相對減少。給予主動移動的機會能促使神經早期連結（Bertenthal ＆Campos，1987），並增加知覺發展，因此如何利用適當的輔助用品讓嬰幼兒安全的主動移動是必要的。使用學步車時，宜盡量維持週邊環境的安全並選擇穩固的學步車。

姿勢控制及下肢伸直肌力是影響兒童獨走能力的重要因素（Thelen, Fisher ,1982）。而身體控制能力強調身體因應環境改變所產生的各種策略及解決技巧，故提供環境的變化，如不同的支撐平面（平地、草地）或不同的支撐物體（沙發、滑動的桌椅），可讓嬰幼兒產生更多的身體控制技巧。嬰幼兒也常藉由越過障礙，進出不同空間（爬進或跨進洞穴或箱子）來學習不同的身體策略。家中的擺設若過於整潔平坦，孩子移動的範圍缺乏阻礙或適當的支撐（小茶几、小箱子、沙發、箱子），孩子難以建立姿勢控制的技巧。而建立下肢伸直肌力，可利用雙腳承重及誘發踢腿的動作來使肌肉產生對抗地心的力量。誘發踢腳也應有適當的感覺回饋以增加持續度，如綁鈴鐺、踢按壓玩具等（Park,1988）。

嬰幼兒經由探索物體之形狀、重量、大小、外觀、材質等特質增加對物體認識，由探索所產生之觸覺及本體覺回饋使了抓握技巧更精熟，並增加抓握及操作物體之動機(McCall, 1974)。Case-Smith, Bigsby, & Clutter (1993)等人研究發現，在2到6個月大之嬰幼兒，傾向以較成熟之抓握動作去操弄大於1立方英吋可移動玩具或多面體之玩具，而非積木；12個月大之嬰幼兒，利用橈側指尖(radial digital grasp)抓握動作去操作會移動之玩具及積木。若提供6到8個月大的嬰幼兒小豆子類之物件，會誘發原始之抓握方式或扒狀抓握(raking grasp)，但給12個月大之嬰幼兒操作小豆子時，則誘發指尖抓握(pincer grasp)。因此，抓握動作、手指動作及拇指動作會因操作物體之特質而改變，若嬰兒未發展出成熟之技巧足以操作某一玩具時，反而會表現出更原始之動作形式。


四、 給予重複的機會：
嬰幼兒具備基本的知覺動作能力後，仍藉由不停的探索及不斷重複動作來學習（Higgins,1991）。約五個月大的嬰兒，若物體位置處於伸手可及的範圍，其視覺探索的持續度增加，此視覺的探索也進一步增加伸手的動機（Lefevre, 2002）。每個嬰兒在學習新的動作技巧時可能有不同的方式，但是初次探索中會表現多樣式的動作型態，然後在多次探索中使用最有效率之動作-物體互動形式(Thelen, Corbetta, Kamm, Spencer, Schneider, Zernicke, 1993)。當嬰幼兒的動作出現多種形式，顯示嬰兒正在學習新的動作，例如：在3到5個月大時，抓握動作會由掌心抓握(palmar grasp)發展至橈側抓握(radial grasp)，此時期嬰兒所使用之抓握動作型態多變，經過重複練習後，5個月以會在不同情境持續出現較成熟之動作；另一個轉換期在6到9個月大時，由橈側抓握(radial grasp)轉換成指尖抓握(pincer grasp)，同樣經過一段時間的重複練習，在10到12個月大時，當情境轉換時，仍使用成熟之抓握動作操作物件。因此，重複的抓握練習後使所學習的之動作技巧更穩定，且能在不同情境表現 (Case-Smith, Bigsby, & Clutter, 1993)。

五、 利用家中社會性互動環境：
照顧者與嬰兒間建立良好的依附關係(attachment)有助於全面發展。出生時的依附關係表現再嬰兒藉由與照顧這的互動得到安撫；2-3個月大的嬰兒反應在被照顧者抱起時立即被安撫；8-12個月大時，良好的依附關係發展出陌生人焦慮（strsnger anxiety）；3歲時，此關係轉變成分離焦慮（separation anxiety）。適當處理因依附關係產生的情緒，孩子能更容易學會自我安撫的能力。孩子藉由強烈的依附關係建立安全的依靠，以作為對外界探索的基地。依照不同成長階段，Vacca（2001）提出增加親子依附關係的策略包括：眼神接觸、肌膚接觸、搖晃、對聲音回應、哺餵、對情緒反回應、模仿表情、按摩、唱歌、社會性微笑、玩、用語言安撫、共處、正面的鼓勵、清楚且堅定的原則、身體靠近、提供玩具或可以玩的材料、閱讀、理性且平穩的聲調、一致的規則及期望、包容個別差異、接受孩子是獨特的、家庭共處的時間、耐心等。到宅服務人員設計活動時，應把知覺動作的計畫融合再親子互動的情境下。如利用大人的身體誘發動作或擺位，可以提供身體靠近的機會。利用人的臉提供視覺刺激可提供眼神接觸或模仿表情的機會。

此外，家中的社會互動環境也包括家庭成員。鼓勵其他家庭成員協助照顧孩子，能增加嬰幼兒與其他家庭成員的社會互動，主要照顧者也能能藉此傳授經驗，讓其他家庭成員分勞以減低照顧者負擔，同時也間接增加家庭共處的機會。

六、 配合家中的作息時間：
無法配合生活作息的居家訓練，讓家長沒有時間和精力扮演好自己的角色（Bazyk, 1989）。配合家庭作息的活動能增加孩子重複練習的機會，也使父母扮演好親職角色，增加親子互動的品質。例如：睡眠之前給予按摩、沐浴時給予水中玩具提供視覺刺激、餵食時適用鮮明的餐具誘發探索的動機、適當的攜抱以誘發身體的控制。使家庭作息與訓練活動互相配合，讓孩子建立有意義且規律的生活習慣，可減低照顧者疲勞的程度，且持續相關的療育活動。



參考文獻
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