第四屆 有發展遲緩且合併柔韌性扁平足兒童的物理治療介入－臨床實務報告

Physical Therapy Intervention For A Child With Developmental Delay and Flexible Flat Feet : A Case Report

康琳茹1 葉建志2 劉文瑜2 黎建中3 鄧復旦4 連恆裕5
Kung Lin-Ju
陽明大學1 長庚林口分院2 林口長庚醫院3,4 長庚大學5
National Yang-Ming University, Institude of Physical Therapy

背景與目的：

患 有發展遲緩(Developmental Delay)的兒童常合併有扁平足(flat feet)的問題。其中又以柔韌性扁平足(flexible flatfoot, FF)一纇最常見，其臨床特徵是在承重狀態下足部內側縱弓(medial longitudinal arch)會下降或消失3， 但非承重狀態足弓仍明顯可見。其骨骼結構是正常的，主要構造上的改變為支持足弓的韌帶鬆弛，進而造成關節活動度過大。柔韌性扁平足依承重時的改變可以分成 3級：輕微(足弓仍可見只是下降，因此仍屬正常範圍內)、中度(足弓已消失不可見)、嚴重(足部內側已因距狀骨下掉而突起)4。 扁平足處於足部旋後(pronation)的位置，此時踝足關節處於較鬆動的狀態，無法在步態中提供應有的穩定度，其他軟組織便會過度代償而造成使用傷 害，例如韌帶鬆弛、肌肉損傷等；不僅會影響存在於關節囊及韌帶中的機械接受器，對於感覺肌肉活動或關節位置方面的功能，進而破壞下肢的站立平衡功能5。 Lin（2001）等人的研究中顯示：有中度及重度扁平足的小朋友，在下肢平衡功能表現(如用腳尖或腳跟走路，單腳站，單腳跳等項目)較差，和正常小朋友 相比有顯著差異4。

在臨床上，對於已有獨立行走能力但高階平衡功能不佳且合併有扁平足之兒童，足部輔具的介入常用來搭配運動訓練以增進他們的動作功能。國外的研究顯示足部輔 具(如University of California Biomechanics Laboratory (UCBL) 鞋墊)的介入可以矯正不正常的足部排列，降低足部軟組織承受的持續壓力，可預防軟組織因過度使用而造成的傷害，例如韌帶鬆弛、肌肉損傷等。Mereday (1972) & Wenger(1989)等提出：穿著UCBL鞋墊後可以改善柔韌性扁平足小朋友足部排列(foot alignment)。此外，Claire等人在1994年針對一位學習障礙兒童做個案報告，針對其柔韌性扁平足給予UCBL鞋墊介入之後，平衡功能有顯 著進步5。輔具介入之後，仍需配合適當的運動訓練，來增進對輔具的適應性及強化踝足部的肌肉運用能力。本病例報告將探討對於合併有發展遲緩及順應性扁平足 兒童的足部輔具及運動治療的介入。


方法：
個案描述
本病例報告的對象為一名被診斷為發展遲緩的五歲兒童。物理治療評估結果顯示：她的動作發展里程碑(milestone)均較正常兒童慢；她雖可以獨立行走 及扶扶手上下樓梯，但在較高等的平衡活動方面能力較缺乏。步態觀察沒有發現明顯的腳跟-腳尖步態(Heel-toe gait)。該個案除了有非典型的神經動作控制外也合併中度柔韌性扁平足的問題。
 

治療介入
根據物理治療評估結果，決定以鞋墊並配合多項運動治療訓練來改善她的平衡功能。因應本個案有柔韌性扁平足問題，因此為本個案特別量身製作足弓支持鞋墊，所 選擇的主體為堅硬式(rigid)的UCBL type鞋墊，在UCBL鞋墊前方加一內側楔形物(medial wedge)以支撐她前足部並使距下關節(subtaral joint)維持在正中位置。前方加上半堅硬式(semi-rigid)的足墊，用以防止穿著UCBL type鞋墊之後足底有高低落差，半堅硬的材質並不妨礙孩童走路時做推進(push-off)的動作。為了增進對輔具的適應，建議當需要長時間行走時皆穿 著輔具，尤其是進行戶外活動時，例如上幼稚園整個半天的時間都應穿著鞋墊。運動治療強調下肢（特別是足部）的肌力訓練及動作協調控制訓練；訓練的內容包括 踝關節內翻肌(ankle invertor)的肌力訓練、神經肌肉控制訓練（訓練下肢平衡能力及對不同平面的適應）。
 

療效評估
療 效評估方法包括分別在不穿與穿著鞋墊下，一]直接測量承重狀態下後足外翻(rarefoot valgus)的角度，及二]採用GaitRite儀器進行步態分析。此儀器可以計算出走路的各項步態動態參數，例如行走速度(velocity)，步頻 (cadence)，步長(step length)，跨步時間等等。此外也可以呈現走路站立期時(stance phase)足底壓力的分布及重心線的走向。本研究在正常走路與快速走路的情況下，分別在穿著鞋墊的前後測量各項參數的變化。
 

結果：
一] 後足外翻的角度測量結果在未穿著輔具，左右腳皆呈現5°外翻(rarefoot valgus)；穿著鞋墊後，左腳呈現3°外翻，而右腳呈現2°外翻。二] GaitRite步態分析結果，步態動態參數方面，穿著鞋墊前後有較明顯變化的數據為：正常行走的平均速度由81.13cm/sec增加為 104.13cm/sec，快速行走的平均速度由143.2cm/sec增加為148.98cm/sec；正常走路速度下的右腳跨步長由30.10公分增 加為39.87公分，左腳跨步長由31.63公分增加為40.82公分。足底壓力分布圖顯示穿著鞋墊後足內側壓力分佈明顯降低；步態著地期時重心線走向趨 近正常化。本個案報告原先預計執行兩個月，但在經過了UCBL鞋墊及運動治療訓練三週後，因為SARS而被迫中斷。
 

討論：
後 足外翻的角度測量，穿著輔具時下降2-3°。正常同年齡的小朋友後足應為0°外翻，因此輔具的介入使足部排列趨近正常化。因此，穿著鞋墊時可以把足弓支撐 在較理想的位置，提供足部肌肉較佳的作用環境，也可以避免踝關節韌帶過度拉扯，達到預防足部軟組織過度使用而造成傷害的效果。此外，鞋墊的支撐也可以防止 骨骼的變形。本個案屬於中度柔韌性扁平足，其骨骼結構是正常的，及早給予鞋墊支撐，將可減少隨著年齡增長及長期不正常的足部排列所可能導致嚴重程度增加， 及提早預防骨骼結構變形至不可逆的堅硬性扁平足(rigid flatfoot)。


步態分析結果顯示本個案在接受極短期運動治療訓練後，在穿著UCBL鞋墊下，正常行走的平均速度增加較為明顯，快速行走的平均速度則略為增加。分析其他參 數，正常走路情況的跨步長同時也有明顯增加約9-10公分左右，顯示行走速度的增加來自於步長的增加，配合對本個案步態的觀察來解釋這個結果。跨步長的增 加也代表對側站立腳單腳支撐(single limb support)能力的增加。由於個案並沒有明顯的腳跟-腳尖步態(Heel-toe gait)，在步態站立期開始時是以整腳同時著地(Foot-drop)。穿著UCBL鞋墊後，本個案便可以出現較正常的腳跟-腳尖步態(Heel- toe gait)，也就是先腳跟著地(heel contact)，接著腳再著地，最後由前腳做推進的動作(push-off)，因此單一次跨步便可以前進較遠的距離，行走速度因而變快。同時也觀察到足 底壓力分布圖及步態著地期時重心線走向趨近正常化，也可證明鞋墊介入改善了本個案的行走步態及功能表現。


然而穿著UCBL鞋墊只是被動的將足弓支撐在良好的位置，所以後續的運動訓練更為重要。雖然本個案因外來因素而無法完成踝關節肌力及平衡訓練後，因此無法 在本次的個案報告中，提供高階平衡功能效果的實際數據，但是此類運動治療對於功能性踝關節不穩定的成人來說有良好的效果。因此須鼓勵這類的兒童接受運動治 療訓練如足部的肌力訓練則有助於促進動態關節穩定度(dynamic joint stability)及神經肌肉控制訓練更有助於增進足部對不同平面的適應及促進下肢站立平衡功能。


結論：
本研究顯示穿著足部輔具時，個案可以立即改善下肢姿勢，步態表現及行走功能。雖然長期效果及其他兒童適用性仍需進一步研究，但本報告已提供給本個案的物理治療介入方式可做為臨床參考。
 

參考文獻
1. Petersen MC, Kube DA, Palmer FB. Classification of Developmental Delays. Semin Pediatr Neurol. 1998;5:2-14
2. Chen IC, Chen CL, et al. Clinical analysis of 1048 children with developmental delay. Chang Gung Medical Journal. 2002;25(11):743-50.
3. King R, Sarwark O. Flexible flatfoot in children: natural history, evaluation, and management: in flexible flatfoot, the longitudinal arch is lost during standing. Journal of Musculoskeletal Medicine. 1999;16(9):523-8.
4. Lin CJ, Lai KA, et al. Correlating factors and clinical significance of flexible flatfoot in preschool children. Journal of Pediatric Orthopedics. 2001; 21(3):378-82.
5. Claire EO, Dale T, Ted W. Effect of foot orthoses on the balance skills of a child with a learning disability. Pedi Phys Ther. 1994; 10-14