第五屆 社福機構中特殊教育教師與醫院治療師間合作模式之經驗分享

Experience for the cooperation between special teacher in the social welfare organization and therapist in hospital

苗栗大千綜合醫院   Da Chien General Hospital
粱英男Ying-nan Liang／ 語言治療師ST     林佳儀 Chia-yi Lin／職能治療師 OT

壹、研究緣起
筆者於醫院系統中，服務於早期療育這個領域約兩年的資歷後，在一年半前，開始外派至社會福利機構型態的早介中心，全時段服務於底下附屬的日托部門。由於此合作模式屬於醫療與社福單位的合作模式：所以醫療單位派駐的治療師相對於日托部門視為外單位；治療師對於特教老師有建議權但是沒有清楚的權限劃分。所以和機構協調及與機構中特殊教師合作上遇到了許多困難，便開始研究此現象並參觀其他社福機構早療部門的運作模式，漸漸對大多數社福機構內的特殊教育教師與治療師之間的合作模式及特殊教育教師的背景感到興趣，因此就筆者在社福機構中服務的經驗及參觀不同機構之後，查詢許多相關研究，作一個整理及探討的分享。


貳、文獻探討
近幾年來，提供身心障礙兒童的早期療育服務已達到共識，主要原因是幼兒的早期經驗對未來發展有重大的影響，且每個孩童都有權利得到潛能完全發展的機會，因此早期介入系統的運作是目前研究的方向之一。根據「兒童福利法施行細則」及「身心障礙者保護法」的規定，身心障礙者兒童應有不同專業人員以專業團隊整合模式來介入未來的服務。（廖華芳，86年；廖華芳，87年）

專業團隊整合模式，大致上分為三種：多專業團隊整合模式（multi-disciplinary model）、專業間團隊整合模式（inter-disciplinary model）和跨專業團隊整合模式（trans- disciplinary model）。多專業團隊整合模式是由各專業人員分別為學生提供評估和提供服務，各專業人員負責自己領域的目標，故對於不同的專業間彼此對個案問題進行討論意見或合作的情形非常有限。專業間團隊整合模式是指專業團隊成員各自為個案進評估與治療，並在提供服務之前，專業成員及家屬間互相討論與協調，根據討論結果訂定目標，定期開會討論交換訊息，提供整體性的服務，較適用於年齡較大，及非重度障礙者。跨專業團隊整合模式是由團隊成員評估孩童及其家庭，互相溝通及整合資訊，設定整合各專業目標之訓練計畫，並由專業團隊中一人為誘發者，由主要誘發者執行此訓練計畫（見圖一），年齡較小之發展遲緩兒或重度障礙兒童，因為發展功能都在較基本的階段，因此較適合此種團隊模式。（楊俊威，92年；廖華芳，87年）

目前對於發展遲緩兒童及其家庭之早期療育服務可分為個別服務方式、團隊服務方式與教養院服務方式。目前早期療育工作有不少是在社會福利機構中進行。各縣市雖已建立發展遲緩兒童早期療育通報轉介系統，但多數縣市為公辦民營委託各社福機構辦理早期療育的學前教育工作，而目前各大專院校對學前階段特殊教育師資並無正式培育的系所與課程，故學前特殊教師師資缺乏且流失嚴重，加上教養機構難以聘得醫療復健專業人才，因此無法及時提供療育服務，很難真正落實專業團隊整合，為個案提供整體性的服務。（柯平順，87年；劉玉蓮，93年；廖華芳，87年）

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圖一 以機構為中心之跨專業團隊整合模式

參、合作困境之分析
一、醫院與機構合作模式
1. 機構中治療師、特教教師人數比：此機構中，專任的特教教師有7位，物理治療師、職能治療師、語言治療師各1位。柯平順（87年）的研究指出，在早療機構中不分專兼任，特殊教師佔35％，物理治療師 8％，職能治療師 5％，語言治療師 3％，如果單單以專任特教教師及治療師來計算，特殊教師佔37％，物理治療師7％，職能治療師4％，語言治療師僅僅佔1％，由此可見，差距相當大。

2. 採取跨專業合作模式：由於特教教師接觸小朋友時間最多，且特教教師與治療師人數比差距大，一位教師照顧三至五位學生，而治療師必須兼顧所有約二十位的學生，所以合作較接近跨專業團隊模式，主要是以特教教師為誘發者，並定期開會作課程、個案研討及IEP會議，及不定期為老師安排復健相關課程，至於較複雜個案，除了平時的融入治療外，會視情況安排一週做一至三次抽離的直接治療。

3. 醫院與機構之定位：目前在台灣的社福機構中，少有採取與醫院合作並且是全職治療師派註於早療中心的模式，所以治療師在機構中的定位模糊，無法將權責劃分清楚，導致治療師與特教教師在「該做哪些事情」、「可以做哪些事」產生了許多矛盾與困難。

二、機構內部
1. 機構政策：在筆者進入機構一年半以來，不管是在上課時間（例如一天上幾堂課、下課及朝會時間...等）、分班方式（是否小組上課、是否進行角落課程...等）、紙上作業（治療紀錄方式、兒童行為紀錄表、IEP撰寫模式...等）、治療師抽離及融入治療時間及方式...等皆有許多改變，原本的模式都還不熟悉就換另一種，特教教師及治療師很難遵循。

2. 特教教師流動率：在筆者服務一年多的時間裡，一開始的7位教師中，只剩1位仍在日托部門服務，有3位調整為時段班特教教師，其他均為離職，特教教師教學組長也換了4次，且其他不乏新進又離職者。經訪問後，離職的原因大多是因為與機構理念不合，及薪資太少...等原因。與劉玉蓮（93年）調查早療教師覺得教師流失的原因前三名分別是，教學工作沉重、管理階層及實務教學者認知及理念上有差距、待遇偏低的結果相符。

3. 背景差異性：在此機構的日托部門，共7位教師，其中1位是幼保科畢業，其他皆非相關科系（工科、商科、社工系...等）。這個現象在一般的機構中也相當常見，劉玉蓮（93年）調查目前機構內的特教教師多為機構自聘的師資，未經中央或地方政府資格審查及正式任用的程序，也不受正式教育人員應有權利義務的規範，故特教系畢業者僅1.4％，幼保相關科系者30.7％，顯示大多特教教師在進入機構前沒有充分的專業知識；且具有幼兒或特教相關資格者僅62.7％，其中合格幼教教師佔11.6％，合格學前特教教師4.4％，有保育員資格者42.2％，顯示目前主要在社福機構中負責早療服務的是保育員和無幼教或特教相關資格的教師。

4. 服務年限：服務年限較長的教師在教學及班級經營上都有比較優秀的表現，服務年限較短的教師，受限於教學及班級經營經驗較少，與劉玉蓮（93年）的結果不謀而合，證明經驗累積有助於教師增進班及經營、及教學實務的知能。對於治療師建議的接受度部份，筆者發現，年資長的接受度較低，執行的比例也較低，年資短的接受度較高，但由於知識不足，所以在執行治療師的建議上仍有許多困難，這和楊俊威（92年）年資較深與年齡較長的專業人員在團隊服務調適情形較佳的結果不符，但和劉玉蓮（93年）研究早療教師與專業團隊合作的困擾原因為時間不夠、缺乏互動、本位主義太強的結果相同。

5. 主動性：筆者曾嘗試利用課餘及機構內療育會議的時間安排復健相關課程，也利用個案討論的時間與老師討論遇到困難之個案，但執行效果不彰，學習意願低落，極少執行治療師建議在課堂及日常生活中可執行的擺位及活動，且少有提問的情形發生，更有時連招開會議皆有困難。劉玉蓮（93年）也發現，師院畢業的早療教師無論對於班級經營、早療行政與課程規劃、教學合作及專業合作的在職進修需求，都高於其他學歷，也就是越是科班出身的教師越覺得需要在職進修。


肆、結論
由於定位及權責劃分不清，機構政策搖擺不定，因此在合作的溝通上會產生許多困難及矛盾，治療師也無法將復健真正落實在教學或日常生活中，這仍是目前無法突破的障礙。其實採取醫院與機構合作及跨專業團隊合作的模式，社福機構不需耗費成本聘請治療師，教師可輕易獲得有關復健方面知識，個案可以充分獲得療育的服務，對醫院來說個案來源穩定，無論對社福機構、個案或醫院都是獲利的，但目前遭遇許多困境，期待透過這次的探討，有心人能夠繼續研究此相關課題，也希望政府能訂定相關政策，爲需要的個案作最好的服務。


伍、建議
一、權責定位劃分清楚
這種醫院與機構兩個單位合作的模式，如沒有權責定位劃分清楚，就很容易產生溝通合作上的困難，尤其是在以下幾個方面，
1. 課程及治療方面：治療師進行融入治療的方式（治療師擔任主教或副教或觀察者？是否撰寫教案？...）、進行融入治療及抽離治療之時間比及融入治療的時間（以融入治療或抽離治療為主？何時進班？）...

2. 表格方面：治療師需填寫的表格、表格型式...

3. 會議方面：治療師需參加的會議（課程研討會議？個案討論會議？療育會議？個別化教學計畫會議？）、會議進行方式（是否主導會議進行？是否擔任紀錄者？）...

二、促進教師主動積極性
建議機構能設立考核及獎勵制度，促進教師能積極地進修，主動發現問題並做分享，間接地推動教師與治療師之間的專業整合與交流，進而提供完整多元的服務。

三、增加教師研習的機會
鼓勵教師多參加有關課程規劃、教學教案、撰寫個別化教學計畫、及復健相關的研習課程，多參觀性質相似的早療機構，並有至其他早療機構實習的機會，不但增進教師的專業知能，也促進課程規劃及教案設計之多元性，也有助於教師執行治療師的建議，及撰寫適當的個別化教育計畫。


陸、參考文獻
1. 柯平順、林敏慧、莊冠月、柯天路、陳信廷（1998）。台北市現有民間團體、殘障福利機構提供各項服務之現況、服務量、及未來通報及轉介中心之配合方式調查研究。國教月刊，44：5.6，28～38。
2. 楊俊威、羅湘敏（2003）。特殊學校專業團隊服務之調查研究。東台灣特殊教育學報，5，73～76。
3. 楊俊威（2003）。特殊教育中的專業團隊服務。屏師特殊教育，6，1～9。
4. 劉玉蓮、傅秀媚（2004）。社會福利機構中提供早期療育服務之師資知能、需求與問題調查研究。兒童及少年福利期刊，6，9～40。
5. 廖華芳、劉淑玉、黃惠聲、林麗英、楊素端、李佳蕙、郭美雀、林銀秋、吳淑芬（1997）。跨科技專業整合早期療育模式輔導教養院初步研究。23：1，12～16。
6. 廖華芳（1998）。發展遲緩兒童早期療育專業團隊合作模式。中華民國物理治療學會雜誌，23：2，127～139。