第五屆 疑似中樞聽覺處理障礙導致發展遲緩之單一個案研究

Case Study: A Developmental Delayed Child with Possible Central Auditory Processing Disorders
羅伃君、柯怡峰、曾頌惠、陳適卿
Yu-Chun Lo, Yi-Feng Ke, Sung-Hui Tseng, Shin-Ching Chen
台北醫學大學附設醫院復健科  Taipei Medical University Hospital  Department of Rehabilitation

研究簡介

個體的中樞聽覺處理能力與其聽覺理解能力息息相關，當聲學訊號傳入中樞神經系統後就會於大腦皮質展開一連串的辨識、整合、處理並賦予正確的意義。若中樞聽覺處理功能受損或失常，通常會影響患者的聽知覺、口語理解力及學習能力。根據國外的研究報告指出，絕大部分患有中樞聽覺處理障礙(Central Auditory Processing Disorders)的個案之聽覺敏感度在正常範圍內，但於處理音素變化迅速的口語時會遇到極大的困難，這表示患童的聽覺系統可以接收聲音，但中樞神經系統卻無法將其做有效的處理，便可能導致患童在認知、動作或語言方面的發展遲緩。

目前台灣的醫療體系對中樞聽覺處理障礙仍非常陌生且甚少以其做為醫學診斷，並且尚無中文版的標準化中樞聽覺處理測驗，因此這方面的研究寥寥無幾。反觀歐美等國家，早有學者投入此領域做深入研究，縱使如此，和其他常見的感官、情緒、智能等障礙比較，中樞聽覺處理障礙仍是新興的研究範疇，因此可發展的空間極大，也極具研究價值。本研究將以單一個案報告的方式提供對於此類病患的早期介入方法與治療成效的經驗分享。

研究對象與治療方法

本研究之個案為一名學齡前男童(目前年齡為6歲11個月)，由家長陪同於民國92年8月(5歲9個月)至台北醫學大學附設醫院早期療育門診求診。家長的主訴為個案的語言表達與理解能力差，注意力短暫，過動，且學習速度緩慢。經過早療團隊的評估，發現此個案在認知、人際互動、社會行為、語言表達、口語理解、視知覺處理、視聽整合等方面的發展均有遲緩的現象。在周邊聽力檢查結果顯示，並無聽覺喪失的情況，因此初步診斷為發展遲緩。

在職能治療評估中，個案的部分視覺分析、視聽整合、視覺空間表現與視動整合方面均較同年齡的小朋友落後或位於邊緣值。因此個案便表現出尋找文章的起頭或結尾較有問題，書寫、操作與繪圖能力較差，閱讀時出現困難，尤其在讀或聽一個句子時較容易遺忘之前讀或聽過的字詞，而造成閱讀速度的緩慢與理解能力不佳等問題。

在初步語言能力評估中，個案在聽能理解部分的表現極差，個案只能理解日常生活中常用的指令與詞彙，例如：吃飯了、睡覺時間到了等。對於理解二個步驟以上的指令、非日常生活中重複率高的詞彙、或較抽象的詞彙皆有極大的困難。同時個案無法分辨極相似的語音或環境聲音，對於節奏與音調的敏感度也很弱。在語言表達部分，個案習慣用手勢、表情、或姿勢表達需求，口語表達佔極少部分，且大部分為單詞或短句。整體而言，個案為被動的溝通者，且語言能力呈現嚴重遲緩的情形。

所以，在復健療程初期，職能治療師和語言治療師皆採取一對一教學。同時為了降低個案注意力不集中的情形，在治療過程中，皆選用環境噪音低、光線充足且環境誘因少的治療場所。針對個案對口語指令的接收度不良，治療師在與個案溝通時皆使用緩慢、清晰的說話方式並僅給予簡單指令，再加上觸覺、視覺、嗅覺、聽覺等多重感覺刺激的方式幫助個案增加視覺與聽覺理解力。另外，治療中所使用的教材多以實體物品、圖卡與多媒體視聽設備等為主，藉以將個案於治療時所學之認知概念成功的運用在生活上。同時，個案家長也積極配合治療目標，提供個案眾多的生活經驗。在經過半年的治療後，職能與語言治療師開始讓個案加入三人的團體治療。在團體治療中，提供個案與同儕互動的示範與練習機會，並藉由同儕教學(peer tutoring)加強個案的學習動機與效果；此外，可訓練個案於大量環境噪音中篩選與自身相關的語音指令，並活用各種代償聽知覺不良的方法以達到學習的目的。


研究結果

個案接受長期復健治療之後，在語言理解、語言表達、認知、視覺分析、視覺空間表現與視動整合等方面皆有顯著的進步，在語言理解方面，個案已能了解部分常用的抽象形容詞或名詞，且能執行二步驟至三步驟的複雜指令，但給指令者仍需使用較慢的說話速度與重複指令數次。在語言表達部分，個案已能使用簡單句和他人溝通，且能主動以簡單問句確認他人給予的資訊。其視覺空間表現能力亦進步至6歲8個月的程度，在形狀恆定、視覺記憶與視覺區分等能力還超越目前的發展年齡；不過，在視覺順序記憶該項表現中卻只達5歲3個月(約只能記住3~5個順序)，落後於目前該有的發展年齡。

在團體中個案與同儕的互動仍傾向於被動地位，鮮少有起始溝通的行為。在認知方面，學習速度較慢且類化能力差，適應環境以及舉一反三的能力較同儕為不足。同時我們在治療中也發現個案的部分行為表現有自閉症傾向的特質，而且嚴重缺乏自信與自尊。

由個案的行為表現顯示其與他人的溝通仍有顯著的困難，導致社交、學習、團體生活等方面都出現障礙。經由治療師的長期觀察以及與家長的溝通，將個案的行為表現歸納如下列幾點：
1. 在背景噪音中不易辨識語音
2. 不易持續長時間的對話
3. 聽電話時不易瞭解對話
4. 易忘記口語訊息（聽覺記憶缺損）
5. 選擇性注意力差，容易被環境中的雜訊吸引
6. 組織能力差
7. 跟隨複雜口語指令的能力不佳
8. 非口語訊息的處理能力不佳（例如：音感差）
9. 尋求自我之本體感覺刺激及仿說
10. 對某些聲音刺激較為敏感或害怕
11. 缺乏自信心

根據上述的行為表徵，推測個案因聽覺處理障礙而影響其注意力、記憶力與邏輯推理能力。由於聲學訊號進入個案的中樞聽覺神經系統後，大腦聽覺區執行辨識及定位聲源的能力不佳，並無法將聲學訊號做時序性的處理及削減部分聲學訊號，自然也無法篩選帶有重要訊息的聲音加以分析整合，其聽覺理解與語言表達勢必落後同儕，也會表現出注意力不易集中或自閉人格傾向。


結論

在經過治療後，個案的視知覺表現遠比聽知覺表現還優異(視覺順序記憶除外)，因此，在未來的治療方式中將以視知覺訓練作為主要的媒介，期望透過視知覺的優勢來學習與整合其他發展較為落後的部分。

另外，團體治療仍需持續進行。在長期被家長與學校老師的比較之下，個案的自信與自尊心都不足，也因此阻礙其各項發展。所以，透過跨專業團體治療的模式藉以增進個案的自信，使個案能勇於表達。在治療中，也透過同儕與治療師的立即回饋學習正確的互動行為與表達方式，同時提昇個案對事物的判斷力與邏輯思考能力。
綜合醫療團隊的評估結果與個案的行為表現，加上治療期間對個案的行為觀察與其學習表現，可推論造成個案發展遲緩的原因主要在於其中樞聽覺處理障礙。由於此障礙為中樞神經系統的問題，近期內將運用功能性核磁共振造影探測個案的大腦功能，期望以腦部影像的變化映證個案的行為表現。


參考文獻

American Speech -Language-Hearing Association (1996). Central auditory processing: Current status of research and implications for clinical practice. American Journal of Audiology, 5 (2), 41-54.

Bellis, T. & Beck, B. (2003). Central auditory processing in clinical practice. Audiology Online, Inc.

Bellis, T. & Ferre, J. (1999). Multidimensional approach to the differential diagnosis of central auditory processing disorders in children. American Journal of Audiology, 10, 319-328.

Bureau of Instructional Support and Community Services (2001). Auditory processing disorders. Florida Department of Education.

Chermak, G. & Musiek, F. (1997). Central auditory processing disorders: New perspectives. San Diego: Singular Publishing Group.

Schminky, M. M., & Baran, J. A. (1999). Central auditory processing disorders - an overview of assessment and management practices. Teaching Research Division of Western Oregon University for DB-LINK.