第六屆 站姿目標訓練對於下肢痙攣性腦性麻痺兒童的臨床應用之個案報告

Clinical Application of Targeted Training in Standing for
A Child with Spastic Diplegia: A Case Report
1陽明物理治療學系暨研究所、2長庚桃園分院復健科、3長庚大學物理治療學系、
*碩士班研究生、**物理治療師、†物理治療師及兼任助理教授、‡院長.教授暨系主任
葉逸芳1*、楊怡君2**、劉文瑜2 3†、黃美涓2 3‡、張玉霖2**、邱議霆2**

背景與目的

腦 性麻痺(cerebral palsy)是泛指中樞神經系統在發育初期受損，臨床上常見的神經學表徵包括有：缺乏選擇性的動作控制(selective motor control)、不正常肌肉張力(abnormal muscle tone)、肌肉協調性差(poor coordination)、感覺缺損(sensory deficits)以及無力(weakness)；然而最主要阻撓腦性麻痺兒童於執行功能性活動的原因為姿勢控制能力不佳(poor postural control)，這樣的問題讓兒童在面對外來的平衡干擾時無法做出立即有效的反應，而限制了腦性麻痺兒童於日常生活中執行一些功能性活動。

Butler於1992年所提出的目標訓練(targeted training)是一種以讓兒童先學習去控制一個或兩個關節來減少關節間資訊的過度負載而造成的動作困難後，再進階自發地去控制其他關節的治療訓練方 法，因此在執行目標訓練時，需先依兒童本身個別的問題及不同關節，提供不同的支撐，然後分成許多的漸進階段來練習以增進兒童學習動作的控制 （Butler, 1998; Farmer, Butler & Major, 1999），過去的研究顯示目標訓練可以幫助某些腦性麻痺兒童改善動作功能（Butler, 1998; Farmer, Butler & Major, 1999）。其觀念建立在正常孩童的動作控制發展方向為由近端(頭)至遠端(尾)的基礎上，動作控制的學習是藉由動作經驗所得來的，而每一個關節的正確動 作控制學習有賴於接受其他部位正確的動作回饋傳入，然而對於具有動作障礙的孩童，要在同一時間同時學習各個部位的正確動作控制對於神經骨骼肌肉系統來說是 非常大的負荷；因此目標訓練精神著重在藉由外在給予適當的輔助之下，在一個時間內僅學習一或二個關節的動作控制。因國內使用這種訓練相關報告有限，本報告 之目的為觀察紀錄在利用Butler所提出的目標訓練觀念來訓練一位五歲八個月的腦性麻痺兒童，進行為期四週的目標訓練實務經驗。


個案報告
本 報告個案是一位五歲八個月的腦性麻痺兒童，屬於下肢痙攣型（spastic diplegia），且診斷出初胼胝體發育不全，有眼球震顫及閃光的問題。以粗動作功能分類系統(Gross Motor Function Classification System, GMFCS)分類本個案屬於第二級，本次目標訓練介入前他已能放手走在治療室中約十歩，靜止站立約3秒；根據粗動作功能量測-66 (Gross Motor Function Measure-66, GMFM-66) 分數為80.2分。他的目標訓練介入過程，簡單描述如下：
A、 檢查及評估：主要治療成效檢查為一) 在沒有給予任何支撐的情況下，維持靜止站立之時間，二)在提供下肢以及骨盆支撐下，軀幹左右偏移角度及站立伸手往前伸的最遠距離，三)步態分析。

B、 治療介入：參 考Butler於1992、1998年所提出的目標訓練方法，來針對該個案設計適合的介入方式。整個介入將持續六週，其中包括二週的基準值的測量以及四週 的站姿目標訓練，且進行站姿目標訓練治療兩週後重新進行目標訓練點的評估，介入活動參照Butler於1992及1999年所提出的報告設計，
甲、 目標訓練控制部位的決定：觀察孩童在○1靜止狀態的控制 (static control) ○2自由活動控制能力(voluntary control) ○3在兩側肩膀、第七頸椎及第一胸椎交接處及胸骨劍突處給予短且突然的推力情況下平衡能力。以上三部份有困難控制的最近端則為目標訓練點。

乙、 目標訓練的執行：孩童固定擺放至目標訓練點之下的支撐架上，並且加上搖晃板(外在平衡干擾因子)後，即開始目標訓練，介入方式包括兩部份：一為孩童自主產生搖晃動作，二為由治療師或照顧者給予輕推平衡板產生一個不預期的晃動。晃動方向包括前後及左右。訓練摘要見表一。介入為期一個月，每週三次，每次約30分鐘，其中一次由媽媽執行，另外兩次則由同一位治療師執行。在訓練過程，注意孩童的雙手不能有任何的扶持讓軀幹有最好的練習機會。目標訓練活動見表一。

表一 目標訓練活動摘要




成效評量
個案在接受訓練兩週後，目標訓練點由低腰椎位置(lower lumbar)移至骨盆(pelvis)。目標訓練一個月後，在沒有任何外力支撐之下的靜止站立時間由3.3秒進步至33.6秒(圖一)。靜止站姿軀幹左 右偏移角度由10進步到6，前後傾斜角度由11進步到6；手伸向前的距離由32 cm進步到35 cm，右手右伸距離由17cm進步到24 cm，左手左伸距離由13 cm進步到18 cm。而步態分析部份，顯示步長，行走的速度，及步頻都有改善(表二)。


圖一   個案獨立站立時間的變化情形。基準期(A)為尚未加入站立目標訓練前，介入期(B)為接受站立目標訓練四週，其中B為訓練點在低腰椎，而B' 為訓練點在骨盆處。

表二 個案步態分析的改變情形

討論
個案在接受介入一個月的目標訓練後，在平衡測試有可記錄到的進步。推測個案進步的原因可能包括有：在加強了矢狀(sagittal plane)以及額狀(frontal plane)平面的晃動平衡訓練，讓軀幹穩定性增加，以及在平衡受干擾的情況下能快速地反應保持身體的平穩。此外個案接受目標訓練後伸手向前的距離有進步 也有可能是因軀幹主動控制增進，使得個案能有較佳的功能。然而，也不能排除有可能是因為多次的測試，讓個案對於測試內容熟悉所以呈現進步。


就歩態分析來看，個案的歩速、歩頻及兩腳跨歩對稱性都有進步，步態的改善是否是因為目標訓練無法得知。Liao等學者於1997年的研究顯示患有腦性麻痺兒童其動態站立平衡的好壞與行走能力有高度相關性存在，因此建議未來研究對於目標訓練的成效時，也可將歩態納入考慮。


結論
本 報告結果建議個案在接受目標訓練後有可量測到的站姿功能改善及軀幹控制能力進步，但由於本個案在進行目標訓練之外，同時仍持續有個別及團體功能循環訓練等 其他物理治療訓練，所以本個案站姿功能改善無法完全歸功於目標訓練，但由本個案對此治療的接受度及所觀察到的進步建議站姿目標訓練是一種可行性很高的臨床 治療方式，因此希望本個案報告可以提供物理治療師一種應用站姿目標訓練的活動設計及訓練執行模式做為下肢痙攣性腦性麻痺兒童訓練的參考。


參考文獻
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4. Butler PB. A Preliminary Report on The Effectiveness of Trunk Targeting in Achieving Independent Sitting Balance in Children With Cerebral Palsy. Clin Rehabil. 1998 ;12:281-93.
5. Farmer SE, Butler PB & Major RE. Targeted Training for Crouch Posture in Cerebral Palsy. Physiotherapy. 1999; 85:242-7.