第八屆 一個專業團隊遊戲本位評量模式的執行側寫與評估

一、專業團隊遊戲本位評量的優點
評 量幼兒的療育需求與了解家庭的養育目標經常決定了早期療育的介入成效，Guralnick(1997)指出早期療育如果能在介入的措施上與各案的需求有更 吻合的搭配，介入的成效會遇良好。然而在實務工作上，愈年幼的孩子愈難判定其障礙的類別，而且幼年是發展變動最快速的時期，各種能力與行為都受到諸多複雜 的生理與環境因素所影響而產生巨大的可塑性。因此在特殊幼兒的評量上，若能夠使用多種資料與多專業的判定，才能減少診斷上的偏誤。

除了透過多個專業領域人員的聯合判定可以減少評量上的偏誤，透過自然的遊戲情境及誘發誘發幼兒的自發性性表現，也是能夠減少評量誤差的有效方法。 Linder(1993)便提倡運用專業團隊遊戲本位評量(Transdisciplinary Play-Based Assessment, TPBA)模式，認為此模式是一種自然且具功能性的評量形式，可協助早療團隊以更彈性與更多向度的描繪動態的幼兒發展型態，如能力程度、學習風格、互動類 型及其他諸多的行為訊息。

TPBA最大的優點，在於可以克服傳統標準化評量上的某些缺失，亦即一般發展能力評量的題項，往往是依照一般幼兒的常模表現而建立的，並認為每個孩子都會 遵循此發展里程碑的軌跡來進行(Linder, 1982)。雖然有某些學者認為發展遲緩的幼兒只是發展上時間的落後，發展的內容與形式與一般幼兒並無二致。然而某些持文化環境觀點的學者則認為，發展的 落後會影響幼兒所處的發展生態，因此若只考慮幼兒發展的生物性因素而不顧環境方面的影響，將會忽略了一些因素一連串交互作用的所可能產生的蝴蝶效應 (Morgan Harmon, 1984)。

尤其對於出生就有明顯先天疾患的幼兒而言，其各種的生理於行為表現，可能在一開始就與一般的嬰兒迴異甚大(Cunningham, Rueler, Blackwell, & Deck, 1981)。而這便會使得父母無法用照顧一般嬰兒的方式來加以照顧，而可能會像個無頭蒼蠅般的胡亂嘗試各種方式。如果父母親又未能從其社會網絡中獲得足夠 的外部支持，或是週遭的人無法提供正確的照顧特殊嬰幼兒方法時，如果再加上父母親本身又未能展現面對親職壓力的調適力時，很容易在照顧過程中出現所謂的嚴 厲(harsh)、處罰(punishing)、逼迫(pushy)、不敏感(insensitive)、無回應(unresponsive)、不切實際 (unrealistic)及無法信賴(unreliable)的教養行為(Hanson,1984)。

而嬰幼兒若生長再不適宜的教養環境下，可能就會產生異於一般發展外的代償形式來成長，隨著暴露在環境壓力的時間愈久，愈偏離一般的正常發展軌跡愈遠。而此 類不屬於正常的發展的形式可能多的不可勝數，此時要逐一的列出各種可能的行為項目，可能會是一份過長的列單且未必能夠充分涵蓋實際幼兒出現的徵狀。
相對而言，若是從幼兒遊戲中的自發性表現及幼兒與父母間的互動關係來逆向解開幼兒發展的成長軌跡，可能夠能夠了解各種行為徵候在過去與未來之間的意義 (Brooks-Gunn & Lewis, 1982)。此外，在觀察幼兒自然的遊戲情景中，比較會讓評量人員注意幼兒的全面性(holistic)健康情形(well-being)，而避免過於專 注於零碎的題項中而拼湊不出整個發展圖像。最後一個有關遊戲本位評量的優點，則是可以應付一些在標準化測驗情境中難以安靜下來與到處跑來跑去、或是對施測 者的指示毫無回應與回應狀況總是牛頭不對馬嘴的幼兒，紓解傳統標準化測驗的一些限制。

二、專業團隊遊戲本位評量的限制
然而遊戲本問評量也並非沒有限制，其中第一個最大的限制便是在於專業人員本身的訓練及其所持的信念。如果觀察者過去所受的訓練與之事無法涵蓋某類障礙或疾 患的徵狀，那麼該評量成員便無法做出正確的判斷與解釋。另一種狀況則是治療師未必有面對年齡甚小兒童的足夠經驗，以及其過去用來判定成人的標準無法套用在 特殊嬰幼兒的徵狀表現上。

第三種限制狀況為被評量的嬰幼兒能夠自發表現的行為太少，例如嚴重的肌力不足或動機缺乏，則很難在遊戲的過程中釋放出足夠的訊息供評量者做出有效的判斷 (Belsky & Most, 1981)，且當幼兒的行為訊息不能分布到多個評量的因素構念上時，便較無法協助準確的觀察鑑定。此時，額外形式的評量及其他的輔助評量工具就不可或缺。

第四個限制是TPBA中的觀察評量成員未能涵蓋足夠的專業領域，因此評量結果會較偏向某個部分而非幼兒的整體發展。一般而言，較常出現基本的團隊成員包括 語言治療師、物理治療師；職能治療師、社工人員、特殊教育人員、幼兒教育人員，而這些人員間如何的合作，亦是影響評量成效的重要因素。過去文獻 (Woodfruff & McGonigel, 1988)提及的團隊合作形式有三種，第一種形式為協調(coordination)，較屬一群人湊在一起參與一個特定的方案，每個人就其專業領域各司其 職，然而成員之間卻可能各自的目標不同。第二種的團隊合作形式為諮詢(consultation)，即某一成員向另一成員請教某個專業上的問題，被請教的 一方則分享其經驗、知識，或是提供建議，此種形式較屬單方向性質，且往往存在於新手與老手之間。第三種團隊合作的勝為同心協力(team)，大家互信互 利，平等互助，此種形式雖然非常完美，然而卻很難達成(Garland & Linder, 1988)，畢竟每位成員還是有其各自的生涯考量，同時也需要時機與精神去溝通調整各自的步伐與目標，所以好的團隊成員往往可遇而不可求。

綜合上述，特殊嬰幼兒或高危險群幼兒的專業團隊遊戲本位評量實為一件不容易的工程，其中的困難度往往令人卻步。然而若是能有不辭辛苦且有理想遠見的人來大 力推動，其實仍能一步一履的逐步實現。以下研究者將敘述一個親身參與過的專業團隊遊戲本位評量模式的內容、流程與評估。

貳、模式描述
一、實施背景
本 研究所探討的專業團隊遊戲評估模式乃伊甸基金會高雄辦事處承辦高雄市政府補助的早期療育到宅服務方案，在擬定日後到宅服務的個別化教育服務方案的長短期目 標前，為了解案主與案家的需求前所進行的專業團隊遊戲評量模式。其經費事來自內政部兒童局的早期療育到宅服務補助規定，經費是撥給各縣市政府，再由縣市政 府社會局審核民間基金會服務計畫並辦理經費核銷的審計。伊甸基金會高雄市辦事處截至目前已執行過二期，第一期方案的介入前評量是在96年的1月19日到 20日；第二期方案的介入前評量是在96年7月的13日到15日。

二、參與人員
此專業團隊遊戲本位評量模式的參與個案是由高雄市早期療育通報中心所轉介，伊甸基金會早療中心接案後，先由社工人員到府去了解案主與案家的初步狀況。接著 方案主持人便召集物理治療師、職能治療師、社工人員、特教人員等，以下研究者以第二期方案的前二批個案為例來做較詳細的說明。

參與遊戲本位評量的第一批案主共有三位，其中原本的一位也接案的全盲幼兒，經團隊成員討論較適宜另做個別化的到府評量，故未納入第一批的的評量場次中，參 與第一批遊戲本位評量的案主，分別將以A幼兒、B幼兒、C幼兒稱之。其中A幼兒為女生，年齡為1歲1個月，因疑似發展遲緩而通報；B幼兒為男生，年齡為1 歲11個月，通報紀錄記載為唐氏症；C幼兒為男生，年齡為1歲O個月，原為棄嬰，而後轉至寄養家庭，疑似有語言發展遲緩。第二批的案主共有五位，以下分別 以D幼兒、E幼兒、F幼兒、G幼兒、H幼兒稱之。D幼兒為女生，年齡為2歲2個月，疑似為腦性麻痺；E幼兒為女生，年齡為2歲1個月，資料上記載為具有平 衡問題；F幼兒為女生，年齡為2歲8個月，疑似有智能障礙；G幼兒為男生，僅有9個月大，資料記載為心臟瓣膜有破損，心肺功能異常，目前須插鼻胃管；H幼 兒為男生，年齡為1歲10個月，疑似為廣泛性發展疾患。評量當日除了案主及家長外，某些個案尚有兄弟姊妹或其他親戚前來。

在工作人員方面，包括有主持方案者一人，負責協調聯繫及各類支援服務的社工員各一人，個案管理社工員四人，特教教師二人，職能治療師、物理治療師及語言治療師各一人，特殊教育學者與幼兒教育學者各一人。這些工作人員都最整個評量過程中共同合作與貢獻專業。

三、評量場地
此專業團隊遊戲本位評量的實施地點為高雄市婦幼館地下一樓的兒童遊戲室，約五十多坪大小，地上皆鋪有軟墊。場地內包含球持、攀爬區、勞作角等固定設施。此外還有多種遊玩器具，如塑身球、彈力球、彈跳馬、圓椎轉盤...等，場地的配置圖如圖1所示。

參、評量流程
此專業團段遊戲本位評量模式的實施流程包括了前置作業、行前會議、實際評量、綜合團討四個階段，茲分別說明如下：
一、前置作業
此 階段的事務主要是由早期療育通報中心接案，然後由社工員親至案家了解案主的生長史與疾病史，如產前相關狀況、週產期相關狀況、生產過程、嬰兒出生的立即評 估、成長過程中是否曾出現清單上所列的疾病或症狀、截至目前所做過的醫療診斷與做過的各類治療與復健、案主的主訴症狀或其他疑似症狀，這些資料對於之後階 段如何選定觀察重點佔了極重要的地位。
除了以上資料，社工員也對案家的基本家庭成員及生活狀況作了概要式的描述，如家庭結構圖、父母親及其他主要照顧者的基本資料、手足及同住親人的狀況、家庭 成員的情感親疏情形、家庭的優勢劣勢與家庭的經濟狀況、社區與家庭可使用的相關育兒資源、家庭成員對育兒的支持狀況、父母親對幼兒的期望與態度...等， 而這些資料則對於日後要做到宅服務的特教老師在擬定IEP的長短期目標上有很大的幫助。而這些資料收集完成後，則交由負責協調聯繫之社工員與每位案主家長 及專業團隊成員敲定適合進行評量的時間，並排定批次與租借評量場地等事宜。這些前置作業完成後，便可進行到下一個流程。

二、行前會議
行 前會議的目的是要讓參與的團隊成員有機會能對個案有初步的印象，討論與分配觀察的角色與重點、及討論遊戲活動的內容與時程等。因此在正式的的行前會議中， 除了由協調聯繫的社工員先約略報告這次參與的團隊人員組成，首先是由多位曾親到案家訪問的社工員簡介其負責的個案狀況，然後便由專業團隊成員分別提出其對 於案主特質資料的相關疑問或是任何想進一步知道的訊息。以第二批的E幼兒為例，團隊成員對於資料中所述的平衡障礙有些疑問，欲釐清其症狀表現，於是進一步 得知案主住要是再坐姿與站立時無法維持平衡穩定，有如五、六個月大的嬰兒會於坐姿時傾倒。於是團隊成員紛紛推測各種的可能性，包括肌肉張力的不足、小腦的 損傷、前庭的刺激不足、關節的穩定度不夠、感覺神經與運動神經的異常...等各種可能的解釋，這些都列入正式評量時預計觀察與詢問家長的重點。

三、實際評量
在正式的實際評量階段，以第一批的個案為例，自早上8:30開始，案主與家人及團隊成員分別進行報到與領取名牌，做為人員的確定及方便觀察中辨識。 9:00開始先由設計遊戲及負責帶領的特教老師介紹案家人員與團隊成員，然後便開始多個遊戲活動，如先使用柔和的音樂坐暖身的節律搖晃，讓案主準備進入遊 戲的情境。

每位案主都有家長陪同，也另有多位特教老師或社工協助每位家長來配合進行的團體遊戲活動。接下來的遊戲活動則陸續使用各種遊戲器具，如發光球、說話完偶、 鈴鼓、大鼓，以及小點心與切丁水果等食物等來吸引幼兒注意與促進反應的活動。所有的遊戲器具與食物都於前一天精心的搜羅準備。而設計的團體遊戲活動也是在 兼顧幼兒的年齡與生理接受程度的考量下，為順利誘發幼兒的多種行為而安排。而帶領遊戲者此時也扮演著關鍵的角色，其適時的配合幼兒的興趣與情緒，拿捏活動 的快慢、動靜、起伏與平順的轉換各個活動，都是影響遊戲本位評量成功的要素。

團體遊戲活動之後，所接著的活動是讓案主個別的進行自由遊戲，此時每位幼兒及家長可各自選擇其所要去的遊戲區，自由的選擇喜歡的玩具。治療師與其他團隊成 員這時候也可以透過某些標準化或非標準化的方式來測試幼兒的各類發展能力，對於之前有疑問的部分，也可以在此階段詢問家長。以第二批次的E幼兒為例，原資 料登載為平衡方面的障礙，評量者便詢問家長是否做過小腦方面的檢查，E幼兒回答說已做過腦部的斷層掃描，然並未檢查出問題。於是評量者便測試E幼兒其他的 行為，例如E幼兒都一直抓父母親不放，評量者便希望能讓E幼兒在有保護下展現一些獨立的擺位動作，評量成員觀察到E幼兒上半身的動作較無問題，能做出抱、 握、抓等動作；但是下半身的動作卻很僵硬，無法不靠支撐保持坐姿與站姿。於是再檢測其坐時雙腿貼地彎曲連接成圓圈的狀態，發現E幼兒雙腿很僵硬且離平貼地 面的角度相差很遠，亦即腳跟併攏時雙膝無法向外移動，髖關節相當緊。

進一步檢測E幼兒的爬行動作時，發現E幼兒無法做爬行動作，甚至無法做出平趴在地板上的動作，髖部的轉動角度很有限。因此評量團隊便大致認為E幼兒可能是 在發展的過程中因脊椎缺乏足夠的拉伸刺激，導致在由頭至尾，由中間至兩側的動作發展過程中出現髖阻礙，也進而導致腿部的力量不足，因此建議家長可能要回頭 進行與脊椎拉伸有關的刺激活動(Hanson & Harris, 1986)。除了這些活動中對家長的直接回饋，接下來也有團體形式的回饋。

四、綜合團討
在綜合團討階段，所有的案家人員與團隊成員都回到團體活動區，首先由遊戲帶領者透過活動讓所有的幼兒的遊玩情緒先平靜下來，接下來由評量成員輪番的對每位 案主的發展表現進行其專業領域上的回饋。例如物理治療師便對B幼兒、D幼兒、E幼兒、G幼兒提出與肢體徵狀與結構方面的回饋，如肌肉張力的如何鍛鍊，不良 擺位的避免...等建議。職能治療師則對A幼兒、E幼兒、H幼兒等提出東坐功能方面的建議，如聽知覺能力的加強，心肺能力的持續監控...等。語言治療師 則對A幼兒、C幼兒、F幼兒、H幼兒等分別提出多個平時居家就可用來促進幼兒語言發展的有關建議。特教及幼教學者則對所有的幼兒分別做發展方面的整體優劣 勢分析。
在專業團隊員各自進行觀察的回饋後，接著由家長自由提出意見與問題，最後由主持人感謝大家的參與，為評量活動畫下完美句點。

肆、模式評估與建議
一、模式評估
雖 然專業團隊遊戲本位評量是個可行且優良的評量模式，然而執行的過程中仍充滿了非常多的變項，當每個變項都能良加注意與控制，才能確保模式的成功有效。研究 者以第一批評量與第二批評量場次來加以分析，透過自編的評定量表來比較這二個評量場次在多個變項上的成效狀況。評定量表共有十四題並使用七點量尺進行評 定，7為非常優良，4為普通，1為非常不良。表1為研究者個人對第一批評量與第二批評量場次的模式實施進行的主觀粗略的評估。

由 於第一批的評量場次由於案主人數較少，所以相對而言，團隊成員便教充足，不過由於是打頭陣的場次，成員們還教未完全熟悉狀況，所以略為生澀。然而在多個項 目上仍有非常優良的適配度，如案家與團隊人數比例、場地的安全與舒適度、活動與幼兒特質的搭配、突發狀況的處理、人員的輪調交換等，因此實施狀況與 TPBA模式的適配程度良好，而值得再補強的部分則有資料收集的便易性與活動時間的掌握度二項。

對於第二批的評量場次，研究者人為案家隨同來的人太多，也有多個案家同時帶來手足及親戚小孩等其他兒童，如此會分散評量者的注意力，甚至容易混淆何者才是 欲被評量的案主。除了兒童太多，同來的成人也有點過多。相對於第一批次案家只有母親前來；第二批次則包括了多位案主的父親、祖母、阿姨、朋友...等，有 時會誤認某成人為其他幼兒的家長，造成張冠李戴的情形。而第二批次有更特殊的狀況為案主的年齡、身長、及活動表現都較具有特異性。例如D幼兒雖然已經2歲 2個月，不過身長仍然瘦小，頸部仍軟且未有自主肌力，看起來與鄰座僅有9個月大的G幼兒差不了多少。

此外1歲10個月的H幼兒動作與平衡能力上遠遠超過2歲2個月的D幼兒與2歲1個月的E幼兒。這些的狀況很容易造成評量者的錯覺，除非觀察良者在評量文件 上有良好的註記安排，出現小錯恐在所難免。不過還好此時專業團隊成員都已熟悉評量的流程，因此這場遊戲本位評量的實施評估，在活動時間掌控度、場地的安全 與舒適度、遊戲帶領者的促進程度、活動與幼兒特質的搭配、活動情境的轉換流暢度等向度上都非常優良，實施成效與模式間的適配度也相當良好，而值得改進的部 分為案家與團隊的人數比例，以及資料收集的便易性。

二、研究建議
綜合上述，研究者探討 了專業團隊遊戲本位評估的模式內容、評量流程及模式評估。並透過一個實例來說明此模式的概要狀況，然而畢竟這只是其中一種的實施形式，未來仍可開發實施其 他的形式。而研究者認為可以從下列幾個部分來繼續探索精進。首先是募集優良的評量團隊成員，因為成員的素質決定了遊戲評量的實施優劣程度。第二是開發某些 能夠適用範圍較廣的評量情境，例如社交遊戲情境、餵食情境、特定玩具情境、特定任務情境...等，讓不同批次間的個案也能夠進行比較。第三為設定某些基本 向度的評量項目，使得即使更換不同評量者可以掌握一些基本向度或排除某些沒有問題的向度。第四為設定適宜的人數比例，因為不適當的比例或過多無關的人員會 影響模式的實施品質。最後則是團隊成員間應不斷溝通與檢討，培養更好的默契及更敏銳的觀察能力，才能讓專業團隊遊戲本位評量模式能夠實施的更好。

參考文獻
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