第九屆 發展遲緩兒童手功能訓練團體治療經驗分享

黃綺虹、郭恬伃、高玉馨、曾雅鈴、蘇秀婷

背景

手功能(精細動作)發展是兒童發展重要面向之一。手功能的良窳與兒童的學習及日常活動參與息息相關，家長往往苦於無法掌握影響手功能發展的要素與訓練歷程而在教養上事倍功半。動作學習需要經過大量練習，若有同儕可以比較競爭或合作學習，將可誘發參與訓練活動的動機。家長也可透過團體成員分享教養經驗與資源。因此我們希望根據兒童發展理論與動作學習理論，透過結構性的團體課程規劃，逐步教導家長並引導孩童演練重要的手功能要素，藉此提升孩童功能性活動表現。

經驗分享

團體課程由2~3位治療師負責規劃與執行，每期為時六個月，每週一次，每次1小時，含50分鐘實際操作與10分鐘家長諮商。篩選手功能發展狀態與問題相近之幼稚園大班至小學一二年級兒童約8~10位，主要診斷為全面性發展遲緩或動作協調障礙。治療師根據手功能發展要素，分析個案弱勢能力，列出訓練大綱，利用活動分析技巧，設計具有難易度分級之目標導向、符合孩童生活經驗、有意義的活動。藉由團體遊戲的競賽或合作，營造有趣愉悅的學習氛圍。團體課程主要分為兩種: (一)依各項手功能要素，以一個月為基期，分單元進行訓練，最後再進行綜合技能練習。例如: 第一個月加強上肢近端關節穩定度與活動度、第二個月促進手弓發展與虎口穩定度以強化各式抓握姿勢、第三個月訓練橈尺側分化及掌內操作技巧、第四個月提升兩側整合能力、最後兩個月再進行複雜功能性活動之綜合技能練習。(二)每次訓練課程綱要皆涵蓋所有手功能要素，每週隨著個案進步狀況，逐步調整活動內容與難度，如：每週皆練習近端關節穩定度與多項掌指技巧，並合併進行綜合性功能活動。

討論

透過結構性課程，可以有系統地幫助家長了解兒童手功能組成要素與發展歷程，有助提升家長教養知能。家長藉由團體諮商相互交流與鼓勵，並經同儕比較了解孩童的優缺點與各項訓練活動的表現基準，明顯提升其參與指導兒童訓練活動的動機。兒童在團體中則因為有同儕的示範觀摩、合作與競爭，提升了活動參與度、注意力持續度與挫折忍受度。動作學習是在個人-活動-環境交互作用下，尋求解決任務的策略。動作學習的過程為知覺與動作不斷協調的結果,與環境及活動的特性很有關係。因此訓練活動的設計以符合孩童職能角色所從事的職能活動為主，如:日常活動中的繫物操作、食具操作、衣物摺疊；學校作業常進行的剪貼、塗色、摺撕紙活動或是孩童常進行的遊戲。為了增加學習的固化與類化，團體課程強調居家活動的大量延續練習，因此家長若有配合執行家庭作業，則孩童進步較明顯。兩種團體形式的主要差異在於練習模式的不同。將各手功能要素分月執行者，可在一次練習情境中，利用不同活動，明確傳達某個動作技能學習的重點，如: 疊高積木、大力士互推遊戲、牆壁上作畫等皆同樣強化近端關節穩定度。缺點是僅維持四週，若未同時配合居家訓練，則治療強度將不足，學習效果不易維持與類化，但此模式有利兒童與家長了解活動概念以掌握教學策略，適合基礎能力較差之兒童與初次接受衛教的家長。第二種每次涵蓋所有要素的練習模式，因增加練習活動的變異性，動作反應模式需不斷調整，受情境干擾效應影響，當次表現往往不佳，但因經歷較多認知參與，而強化動作計畫能力，有利動作的類化與保留，在後期較複雜性的功能活動表現似乎較佳。此類型課程，因單次練習的要素較多，特別是綜合性功能活動常需更多的工作步驟分解、引導與串聯，更需充足的治療師人力及合宜的活動流程分配。