第九屆 以應用行為分析來檢視一位遲緩兒童語言的發展

鄭卜元
財團法人彰濱秀傳紀念醫院復健科

研究背景與目的
在特殊教育中將發展遲緩列入服務範圍，特殊教育應向下延伸到三歲，即開始接受早療的服務（特殊教育法第九條），而醫療系統對於遲緩兒亦提供早療團隊的服務包括發展評估、物理治療、職能治療、語言治療等。在治療方面的思維包括矯治或是替代方案(Brookshire, 2007)，若是認為發展的落後是可以透過訓練而改善，則是使用矯治方法處遇；若是無法發聲則是透過溝通輔具，來代替其生理的發聲。

個體語言的發展，行為學派（behaviorism）認為兒童的語言並非天生，而是口語的行為在一連串的正向增強當中所建立（Vinson, 2007）。行為的建立是一連串的制約過程，對於發展遲緩兒童而言，在一連串的錯誤制約之下，學習到錯誤的行為，如錯誤的配對、問題的行為等，進而嚴重影響到後續的學習。

應用行為分析法（Applied Behavior Analysis , ABA），是從心理學行為學派所發展而出的治療法，此法多用於自閉症或有行為問題的特殊兒童身上。應用行為分析教學的目的在於「以愉悅的方式，教導孩子區辨各種刺激」；細分教學法至可測量的單位、掌控行為前導因素與結果、提供高度一致性之增強與矯正回饋（黃湘儀、林宏熾，2005）。其所運用的方法教學法包括：單一嘗試教學法（Discrete Trial Training, DTT）、核心反應訓練（Pivotal Response Training, PRT）、社交技巧訓練、問題行為與正向行為支持計畫、工作分析、連鎖-塑造、語言行為、圖片交換溝通系統（Picture Exchange Communication System, PECS）等（引自九十六年度發展遲緩暨自閉症應用行為分析研討會-初階班）。透過行為改變的基本概念，逐步塑造或改變行為。

單一嘗試教學法是一種反覆的教學模式，由教學者給予明確的指令或是刺激（如：拍手），同時加上提示（如肢體提示拍手）並等待學生反應，接著依其反應給予適當的回饋（增強物），之後停頓3-5秒作為嘗試間的間距，如此循環直到個體熟練該目標為止（鳳華，2005）。DTT的教學法對於自閉症兒童的語言發展上有正向的助益(Goldstein, 2002)。對於智能障礙的研究，使用DTT的教學對其互動性語言行為能力具有良好的成效，即使在教學法退除後仍有類化的效果存在（簡薀宜, 2006）。

所謂核心反應訓練，就是很多行為中的關鍵性行為，Koegel指出這些關鍵性行為包括有動機(motivation)、多重線索(respond to multiple cues )、自發性(self-initiation)、自我管理(self management)、共同注意(joint attention)、象徵性遊戲等（鳳華，2007）。依此，核心反應訓練的主要元素，包括：指令簡單明確、提供多重線索、給予孩子做選擇、給予自然性增強、增強任何嘗試等。對於自閉症兒童使用核心反應訓練能夠有效增進時間概念（Koegel, 2003）。而PRT的教學能提高自閉症兒童互動行為發生的百分率，增進象徵遊戲行為，同時也可類化至不同的對象（馮士軒，2003; 鍾佳蓁，2003）。
研究的主要目的在於檢視ABA的治療方法，對於發展遲緩兒童的治療經營效果，同時應用在行為問題的處理及改變。


研究方法
採用個案報告的方式，以應用行為分析法當中的單一嘗試教學法（Discrete Trial Training, DTT）、核心反應訓練（Pivotal Response Training, PRT）、社交技巧訓練、行為處理計畫等（如圖一、應用行為分析法的介入技巧），為個案接受療育的訓練內容。

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圖一、應用行為分析法的介入技巧



一、 個案資料：
（一）基本資料
個案小偉是位四歲的小男生，家中主要成員有爸爸、媽媽及一位CP遲緩的哥哥。安置在機構中接受全日班的療育課程。

（二）發展史
足月自然生產，體重正常，一歲始會爬，一歲半會走，跳的動作至三歲才會，動作發展明顯落後；第一個字在三歲五個月，說的以名詞單音為主，語言發展明顯落後。

（三）健康史
個案除了發展遲緩外，尚有扁平足的問題，跳不高、走路常跌倒，身上經常有跌撞的淤青或是傷口，家中哥哥的發展也是明顯的落後，故平常兄弟的互動以肢體表達為主，少有言語的互動。

二、 評估資料：
（一）溝通及認知發展領域評估
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註：通過標準五次中有四次正確。


（二）增強物評估
小朋友喜歡吃的東西有糖果、餅乾、蜜餞，喜歡喝的東西有果汁、汽水，喜歡的活動是盪鞦韆、溜滑梯、爬高，喜歡的玩具為投入式、切割式的玩具，如：撲滿、積木、畫畫，喜歡的社會性遊戲擁抱、躲貓貓等。

（三）行為問題評估
先分析問題行為的功能性，用前因（A）、孩子的行為（B）及行為結果回饋（C），選定課程中出現的行為依照發生頻率來記錄，建立基礎線。評估目標行為建立優先處理順序。


三、 評估結果整理：
（一）口語理解與表達：可以理解單一指令但雙指令顯現困難，會用簡單的名詞回應，或是尾音的仿說回應，在單字期的階段。音素的仿說「ㄚ」、「ㄨ」、「ㄧ」、「ㄢ」、「ㄛ」、「ㄇㄚ」、「ㄇㄧㄠ」、「ㄨㄚ」、「ㄋㄧㄡ」等。

（二）概念認知：有配對的概念，但是不穩固。熟悉物品的命名在提示下可以回答，數數會跳數（如：1-2-3-5-6-7-8-10），顏色及形狀的指認也和配對一樣不穩固，正確率不高。

（三）社會情緒：個案平常笑口常開，會主動揮手打招呼，能夠與同儕分享玩具或零食，但是需要口語使用的社會互動則欠缺。

（四）行為問題：觀察其每日作息，復健課程中出現的問題行為「未經同意拿走他人物品」及「行走時未下指令即跌倒」。分析其拿走他人物品的功能為「要求」的功能，課堂上的跌倒動作是一種「逃避」的行為動機。


四、 介入計畫及教學：
個案的介入是依照其行為問題主觀觀察作分析並擬定處理計畫，將欲教導的課程做教學考量之後，確立治療的先後順序。
（一）單一嘗試教學法：單一音素的仿說，增加個案的字彙量少，先選定常用名詞進行教學的目標物，擬定教學指令如「說"○"」， 「跟我說"○"」， 「找一樣的」，依照四個類化階段，從人物類化→刺激類化→環境類化→自然維持。配合代幣的增強物使用，建立及維持正確的口語行為。

（二）核心反應訓練：注重個案的興趣及動機的誘發，增加自發性語言的表達，課程活動主要以溝通表達為主。功能性的遊戲則加入辦家家酒遊戲中的「切菜」及「倒茶」活動。

（三）行為處理計畫：分析問題行為的前事-行為-結果（A-B-C）路徑圖，製定對抗行為路徑圖，改變A或C進而改變問題行為。



研究結果與建議
介入計畫為期一個月，由評估到介入，原本的課程進行常會受到個案搶玩具或是動手打小朋友的行為，使得課程常常因此而中斷。鮮少使用口語的個案，接受應用行為分析的治療，針對問題行為處理後，明顯的問題行為減少，學習的有效性也跟著增加。其語言的發展，包括字彙量的增加、雙字詞階段的穩固、接受生活相關的指示、接收及表達性命名等溝通領域均較介入實施前來的好。本研究的研究結果整理如下：
（一） 藉由行為處理計畫減少問題行為的發生頻率，個案在課堂中能夠更加投入教學活動中，增加學習效果。
（二） 減少問題行為後，使用單一嘗試教學讓個案建立正確的概念及認知，藉由增強系統的強化，進而提高行為反應的正確率。
（三） 增加字彙量後，運用核心反應訓練提高個案的興趣及學習動機，語言也進入雙字詞的表達階段，個案更能夠投入學習活動當中。
（四） 運用ABA的教學法，能夠有效的改善發展遲緩兒童的學習，也易於做個案的教學管理。

本次個案在接受ABA作為介入的方案，一個月就有明顯的改善，對於個案、家長或是老師而言都具有鼓舞的作用，以治療成效的量化而言，這個方式較能夠清楚的說明個案改變的過程。以應用行為分析法來進行個案的治療及教學，有其治療的效果，但是在使用的時機點以及在各方法所適用發展階段，仍有待研究探討。本次研究建議如下：
（一） 對於發展遲緩的小孩而言，有行為問題者，應當先積極處理這個區塊，否則，常常會干擾後續的學習效果。
（二） 依照評估表的發展狀況，做教學的考量，擬定教學的先後順序。
（三） ABA用在自閉症教學上成效顯著，這些教學的方法對於遲緩兒童同樣也能夠獲得助益。
（四） 運用ABA做量化及質化的實證研究活動，仍需要嚴謹的研究支持。


參考文獻
黃湘儀、林宏熾（2005）。應用行為分析於自閉症兒童早療教育之應用。特教園丁，20（3），9-19。
馮士軒（2003）。同儕核心反應訓練對增進國小自閉症兒童社會互動成效之研究。國立彰化師範大學特殊教育研究所碩士論文，未出版，彰化。
簡薀宜 （2006）。單一嘗試教學法應用在增進國中中度智能障礙學生互動性語言行為之探討。國立台北教育大學特殊教育研究所碩士論文，未出版，台北。
鍾佳蓁（2003）。核心反應訓練對學齡前自閉症兒童象徵遊戲行為學習成效之研究。國立彰化師範大學特殊教育研究所碩士論文，未出版，彰化。
鳳華（2005）。B.F. Skinner語言行為（verbal Behavior）與自閉症兒童之語言教學。特教園丁，20（3），20-28。
鳳華（2007）。自閉症教育。載於許天威、徐享良、張勝成（主編），新特殊教育通論。台北：五南。
九十六年度發展遲緩暨自閉症應用行為分析研討會-初階班。
教育部（2004），特殊教育法，民93年6月23日修正。
Brookshire, R. H. (2007), Introduction to Neurogenic Communication
Disorder(7th), Mosby.
Vinson, B. P. (2007). Language Disorders Across the Lifespan (2ed ).Thomson.
Goldstein, H. (2002). Communication Intervention for Children with Autism : A Review of Treatment Efficacy. Journal of Autism and Developmental Disorders, 32(5),373-396.
Koegel, L. K., Carter, C. M., Koegel, R. L. (2003), Teaching Children with Autism Self-Initiations as a Pivotal Response. Topics in Language Disorders. 23(2):134-145.