第一屆 重度發展遲緩兒童物理治療介入之效果評估

作者: 王慧儀  高醫大學 復健系 2000/12/04   助理教授 王慧儀

研究背景
目前台灣地區發展遲緩兒童早期療育工作的推動情況十分的蓬勃，當我們為療育工作投入了不少的療育專業人力及經費資源的同時，我們非常關心如何能呈現出早期療育的療效。近年來研究早期療育的介入效果，以及如何進行效果的測量，逐漸受到人們的關注及探討。

在早期療育中，物理治療介入的目的，若針對兒童本身來說，主要是促進及矯正兒童的運動功能發展。實際上，兒童運動功能的發育與動作控制能力，牽涉到兒童生理功能、並加上外在環境等多個系統共同運作的結果。這其中包括了身體的感覺和運動神經系統(sensory-motor system)、肌肉骨骼系統(muscular skeletal system)、心肺系統(cardiopulmonary system)、知覺認知系統(perceptual cognitive system)、消化系統(digestive system)，以及週圍生活環境等。孩子從出生後，各生理系統即持續地成長，使嬰幼兒童的能力逐漸提昇，各生理系統擔當的角色不一，然要對孩子的整體運動能力均有重要的影響。因此，物理治療師在處理發展遲緩兒童問題時，應針對身體上多系統的全面評估，了解各生理系統、以及身體上各部位功能互相影響的情況，在治療介入時才能適切地針對主要障礙給予治療。

臨床上，我們如何呈現物理治療對發展遲緩兒童介入的療效？在物理治療師來說，對於評估臨床個案的程序並不陌生，藉著治療前的初評、治療階段中的評估，及治療中斷前的評估等，能了解患者接受治療後的進步情況，從而呈現治療的成效。在兒童治療的評估項目方面，可評估功能性發展、神經感覺運動、骨骼關節排列情形、肌肉及柔體組織的收縮力及延展性、呼吸及心肺耐力功能等。我們了解評估是呈現治療介入效果的主要途徑，而效果的評估即是顯示經過介入處理後患者能力的「改變」情形，因此治療介入後其能力或某些況狀是否有改變，或其改變量為多少，即能表現治療介入的影響力。這些治療評估的概念實際上相當基本，大部分的治療師都十分的了解。然而在臨床工作中，要實際給予發展遲緩兒童療效的評估時，卻常顯得困難，其原因何在？

Law Mary等人在文獻中提到兒童復健治療效果評估的困難在於：治療師沒有清楚了解究竟要評估、測量甚麼；沒有對患者收集完整足夠的資訊以決定如何評估；缺乏評估的方法；不確定效果評估的臨床價值性；沒有時間接受評估的訓練及評估的時間不足等。此外，也缺乏對效果評估的整體架構性概念，以至沒有決策性的指引，了解如何選擇正確評估方向與評估內容。

在臨床治療時，要呈現出患者微少的改變情形，治療師常感特別的困難，但我們了解，縱使患者的進步量少，然而對治療來說卻具有正面的意義，少量的進步對家長及孩子來說常能有不同程度的幫助。在臨床評估時，呈現出沒有治療的效果，可能的原因除了以上所提，是因進步較不明顯外，有可能是由於治療師評估施測的項目為實際進步領域以外的項目，因此無法反映出進步的實況。這些無法呈現治療效果的情況，較核心的問題是缺乏正確的評估策略。

在本篇論文中，是引用Haley等人所提出的階層式運動效果評估(hierarchy of motor assessment outcomes)的理念架構。此階層式架構下的測量主要層次，從下到上分別為：「自主起始動作」(self-initiated movement)、「前功能性運動決定因素」 (pre-functional motor determinants)、「動作控制及動作表現」(motor control and motor per-formance)、「動作技巧」(motor skill) ，及「適應性功能動作」(adaptive motor function)。在階層式架構下運動功能被畫分為數個能力層次，從微觀性的運動功能細部，直到巨觀性的適應性運動能力。階層式運動分析架構的概念，能符合一般的臨床治療分析觀點，即運動技巧的建立是逐步奠基，從組成運動的獨立參數、到肌肉的協調收縮、進而到運動能力轉移入有意義的功能性及認知性生活情境中。在此階層模式下，治療師需了解評估的層面，若針對微觀運動參數的分析評估，能幫助治療師對基礎問題進行了解，而巨觀整體性的評估則有助於了解各細部能力與高層次的功能性動作之間的關係及互相影響情況。

正常的「自主起始動作」是嬰幼兒早期發育的最基礎動作能力，治療師常會忽略自發性動作對發展遲緩兒童的重要性。發展遲緩兒童缺乏自發性動作的原因可能是源於認知問題、行為問題，或神經運動性問題。若能促進發展遲緩兒童的自主起動能力及自發動作的動機，將能帶動孩子後續的運動學習及逐漸取得運動感覺經驗。這層次的評估項目如：自發性動作(spontaneous movements)、重複性動作(repeated movement)、移動的動機等。「前功能性運動決定因素」是影響自主動作控制的多個獨立參數，這層次的評估項目如：軟柔度、肌力、姿勢反應、姿勢控制、身體形態成長等。「動作控制及動作表現」注重動作進行的過程及動作的品質，評估的項目如速度、準確性、力量、平衡及協調能力等。「動作技巧」為針對某特定活動，孩子動作學習及重覆練習後的表現情形。動作技巧與適應性功能動作的差別在於前者不須考慮環境的情境。動作技巧的評估項目如：踢球、跳躍、拋物等。「適應性功能動作」的評估是評測孩子的日常生活活動的動作參予能力。



個案評估
本篇論文中的個案為一重度發展遲緩的15個月大男幼兒小伯。其病因為罕見的胎兒於子宮發育期間，母體感染弓型蟲而影響到胎兒後續全身性的正常發展。小伯接受初次評估時為10個月大，身材瘦少；運動功能極重度遲緩，未發展出最基礎的頭部控制及其他的動作能力；肌肉呈輕度緊繃，肢體無自發性動作；對聲與光無反應，對其他外界刺激會引起微量全身性反應動作；少有哭的行為，哭的動作中無法發出哭聲。由於從未接受過復健治療，家屬的照顧技巧並不良好，可能因缺乏正確照顧方式，小伯的姿勢維持能力很差，而出現長期平躺姿勢下的定型動作：上肢維持在平放在床面式的外展姿勢、頭頸部後仰、雙下肢夾緊伸直。在此伸直型習慣性姿勢下，不容易誘發出小伯的翻身、坐起及坐穩的功能性動作。母親對於發展遲緩兒童的相關知識資源缺乏；但家人願意一起參予照顧此孩子。

對於此生理性成長進步條件極薄弱的個案，治療師以階層式運動效果評估理念架構作治療介入的方向。在全面評估後，整理出孩子目前第一步要介入處理的弱勢能力為：缺乏廣範的動作剌激輸入；沒有自發性動作；階層式中的前功能性運動決定因素的評估結果也呈現嚴重的障礙，這包括肌肉張力過高、無姿勢回正及平衡能力；心肺耐力差。另一方面，小伯的成長優勢能力為：家屬表示願意盡力幫助孩子的成長。


治療計畫
物理治療的介入計畫為給予多方面的運動感覺剌激，包括各種姿勢下的被動誘發動作，如平躺時帶動翻身、俯臥時雙掌支撐及頭頸抬高、坐姿下關節的穩定剌激、另外也擺放在蹲、跪等載重的姿勢下；此外配合呼吸動律以誘發較強烈腹部收縮力量，加強肺部吐氣功能，以助小伯能有效發出聲音。此外，指導家屬進行居家運動及姿勢擺位也訂為重要的介入計畫之一。在此同時，對母親的心理支持非常重要，治療師須鼓勵母親積極給予孩子正確的照顧方式。對家屬來說，在瀕臨不再寄望孩子成長的心態下，要持續提振家屬的信心是相當的不容易，治療師必須能與家屬共同設定孩子的療育進步目標，按孩子目前的成長條件，訂定的目標必需是合理且孩子能進步所及的。我們設定的治療目標為：1. 小伯有較多的自發性動作；2. 有哭聲；3. 對外界剌激來源可引起局部反應，而非全身性的反射動作。


治療介入的效果
經過5個月的治療後，療效的評估結果為：
1. 小伯的呼吸深度增加，這使得他較易自行咳痰，家屬給予其抽痰的次數有明顯減少；哭的動作能伴隨發出微量的聲音，從家屬記錄的發聲次數約為每3次哭的行為，有1次發出聲音，而在治療介入前則完全沒有發聲音能力。

2. 自發性動作有少量增加，特別是下肢踢動的動作；上肢自主動作沒有明顯增加，但在平躺擺位下，過去雙臂過度外展開的情況有所改善。

3. 對外界的光源刺激仍無反應，對聲音剌激輸入能引起尋找聲源的反應，其次數有少量增加。


討論與結論
治療師是否能得到正面的治療效果，這受到評估時的測量方式及測量項目的影響。在本篇中以小伯為研究個案，探討這極重度遲緩的孩子，其接受物理治療後，估計孩子的功能性動作不容易誘發，即使目標放在改善較低層次的「前功能性運動決定因素」，如肌力、姿勢控制能力也不易在一年、半年中得到效果，因此較近程的治療目標設定在「自主起始動作」的層次，評估及治療的焦點放在微觀的改變量，而更重要是使家屬能了解如何期待孩子的進步情況，並且孩子能力的改善又具有那些意義。

未來小伯較遠程的治療目標擬定為防止併發症的發生，包括預防關節攣縮變形及皮膚不要出現壓瘡；促進肺部呼吸功能，使每次哭的動作有發聲能力，以助肺中分泌物較易排出；有肢體的自主動作，或在外界少量刺激引導下，能誘發自主收縮動作。

建立對發展遲緩兒童完整的評估架構概念，能幫助物理治療師把握著評估及治療介入重點，階層式運動效果的評估只是其中的一種理念架構，然而此概念架構不失為為建立其他評估模式的良好參考。