第十六屆 個案研究：選擇性緘默症兒童認知行為遊戲治療的介入

個案研究：選擇性緘默症兒童認知行為遊戲治療的介入

Case study: Cognitive-Behavioral Play Therapy of children with Selective Mutism

洪嘉杞^1*、騫心曼²、黃素英^3*、張玉蓉⁴

Chai-Chi Hung^1*, Hsin-Man Chien ², Su-Ying Huang3^*, Yu-Jung Chang⁴

^1,3輔仁大學臨床心理學系、²佛教慈濟醫療財團法人台北慈濟醫院復健科、⁴東吳大學心理系

^1,3 Department of Clinical Psychology, Fu-Jen Catholic University, ² Department of Rehabilitation, Taipei Tzuchi Hospital, The Buddhist Tzuchi Medical Foundation,⁴Department of Psychology, Soochow University

背景與目的：選擇性緘默症(Selective Mutism )是具有正常或接近正常語言能力的兒童，在某些場合由於情緒因素導致言語能力喪失，持續地無法在需要說話的特定社交場合以言語進行溝通。緘默的問題可能導致個案面臨社交孤立及學業生活功能損害，亦可能增加父母婚姻或手足關係承受的壓力(American Psychiatric Association, 2013; Johnson & Wintgens, 2001)，本研究目的為探討認知行為遊戲治療對於學齡前選擇性緘默症兒童的治療策略及效果。

方法：採用個案研究法，以一位經早療聯合評估診斷為選擇性緘默症的五歲幼稚園中班男童為對象。研究者先以發展心理病理模式(developmental psychopathology model, Cicchetti & Rogosch, 1996)概念化個案於早療聯合評估中肢體動作、語言、認知及社會情緒，親子互動、家庭功能、學校適應等資料，解析個案選擇性緘默症的保護、脆弱、促發、減弱及維持因子，並據此以社會互動的促進做為個別心理治療目標。考量個案的非語文智能、語言理解及肢體動作皆在正常範圍、有極高探索玩具的動機，家長亦積極支持治療的進行等優勢，治療師因而以認知行為遊戲治療(cognitive-behavioral play therapy，簡稱CBPT; Knell & Moore, 1990)為介入取向，規劃持續約三個月、每週1次、每次40分鐘，共計15次的個別兒童心理治療。治療師運用CBPT治療策略，包括以遊戲為媒介，藉由遊戲活動、接納、澄清及反映個案於遊戲中的感受、想像，以刺激漸退行為技巧(stimulus fading)，協助個案(1)建立治療同盟關係、(2)降低面對未知變動的焦慮情緒、(3)增加與治療師互動的正向經驗。(4)運用示範技巧，教導因應社交困境。再者也藉由治療期間的行為觀察、親職諮詢等方式追蹤個案於治療室、學校情境的進展。

結果：(1)治療室內：治療初期(第1至第4次)，個案拒絕單獨留在治療室，需母親陪同在旁，與治療師沒有目光接觸及互動，於自由遊戲時，個案以操作類型遊戲為主。治療中期(第5至第7次)，個案可單獨留在遊戲室，與治療師有短暫眼神接觸及被動以詞彙回應問題。治療後期(第8至第15次)，個案與治療師可維持一來一往互動，有較多情感交流，並主動以問句提問，互動式遊戲亦逐漸增加。(2)學校情境：個案的人際溝通從以手勢與動作被動回應老師問話，進步到能以口語應答；面對同儕衝突時，從默默哭泣，到會用簡短句子表達需求。

結論：研究發現經過短期的認知行為遊戲治療介入，可增進選擇性緘默症孩童在治療室及學校的人際互動品質。惟受限於治療次數，無法完整呈現個案長期治療歷程與演變，而在療效的指標方面，本研究以治療師及家長的觀察為主，未來可納入其他更客觀的評量方式。

關鍵字：發展心理病理模式、認知行為遊戲治療、選擇性緘默症