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第22屆 個案報告:以家庭為中心觀點的選擇性不語症治療

作家 / 早療協會 報導

個案報告:以家庭為中心觀點的選擇性不語症治療

Selective Mutism therapy: Family-centered perspective

莊博雅

Bo-Ya Juang

屏東基督教醫院

Pingtung Christian Hospital

研究背景與目的:精神疾病診斷準則手冊第五版(DSM-5)將選擇性不語症列屬於焦慮症範疇,好發於幼稚園至國小低年級階段的兒童,主要特點為持續地無法在預期要說話的特定社交場合中說話,僅管在其他場合是可以說話的。臨床情境的相關文獻,多著重探討各種治療取向中治療師如何營造接納且正向的氛圍,協助個案從非語言到使用語言表達需求的互動脈絡,極少論及如何協助家長營造穩定的依附關係及排除加重症狀的教養特質,藉由擴增教養效能以增加個案在情境類化的適應能力。

方法:個案為4歲就讀中班的女童,因為在家中以外的情境皆無法開口表達,面對陌生對象的打招呼舉動會出現僵硬不動的反應。自2歲開始接受學前教育,持續至今平均一週有3-4次會在前往校園途中出現哭鬧反應,人際中皆沉默且獨自遊戲,課堂上僅能使用動作回應熟識教師的單一步驟口令,在團體中皆呈現僵硬不動的狀態。初次評估時,需要母親陪同且無任何口語表達,可在扮家家酒的遊戲互動後,配合進行非語文智力測驗,Leiter-RFull IQ=116

個案每週進行一次,每次50分鐘,共計15次的治療。前1-5次療程主軸放在澄清及協助母親理解1.先天因素—氣質傾向,2.引發因素—16個月時經歷父母親激烈爭搶個案的衝突場面,以及3.加重因素—父母親離異後,個案隨同母親居住於人煙稀少的原住民部落;曾在個案不知情的狀況與母親分離並在父親家中獨自與保姆同處;持續不定期與父親會面並強迫式地要展現口語應答;日常面對不順己意的情境習慣使用不語的方式換取母親的妥協;外婆於校園擔任廚工,時常直接進入課堂完成個案的生活自理。內容以協助母親適當地移除加重因素,並藉由親子互動治療增能適當切的親子互動模式。中期治療除了將主軸放在與心理師的共遊經驗且降低對口語對談互動的要求,也持續引導母親如何降低個案日常的焦慮及擴展人際互動技能。後期治療除了逐漸擴展個案在與心理師互動過程的口語複雜度,也持續藉由提升母親的教養效能以增加情境類化的效果。

結果:雖然阿肯巴克實證衡鑑系統(CBCL)量化評估顯示相關症狀仍落於邊緣至臨床關注範圍,但是各分項目的百分等級及T分數皆有降低趨向。質性資料顯示個案在治療室可主動向心理師表達喜好,可經由一問一答的方式表達恐懼內容以及分享校園生活和對老師的觀感。在家庭情境於生悶氣狀態可在母親引導後表達喜好需求及述說情緒詞彙,與父親會面時可回應是否問句以及適切展露正向臉部表情。在校園情境能主動向班導表達生理需求,能在提問後表達喜好,能主動以口語的方式融入同儕的遊戲內容。

結論:不論透過什麼取向的心理治療,只要能在治療室內降低焦慮感受,多能提升選擇性不語症狀的個案與心理師之間的互動關係。但是,治療情境之外的真實生活若持續保有加重因素,不免阻礙治療效果也挫敗親職效能。兒童治療歷程除了營造心理師與個案之間的關係及降低症狀嚴重度,也要協助家長澄清症狀來源、增加因應技巧及營造適應性的親子互動品質,以達治療效果的延續及類化。

關鍵字:以家庭為中心、選擇性緘默症、早期療育、親職化輔導

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