第五屆 分析腦性麻痺兒童粗動作功能評估量表的臨床反應性

王慧儀   高雄醫學大學 物理治療學系
Evaluating Responsiveness of the Two Versions of Gross Motor Function Measure for Children with Cerebral Palsy
Hui-Yi Wang   Kaoshiung Medical University, School of Physical Therapy

研究背景
評量腦性麻痺兒童運動功能的目的為了解其動作發展、動作功能改變的情況，或評估療育介入的成效。目前在臨床中治療師常使用的「粗動作功能評估量表」( Gross Motor Function Measure-GMFM)，為一準則參考(criterion-referenced) 類別的評量工具，研發者及相關使用者認為其在評估腦性麻痺兒童之粗動作能力的改變情形，具有良好的評量效度。初版GMFM (1990年)(簡稱GMFM-88)共有5個評量面向(domain)，合計88個評估題目；題目頗多，且施測量者必須完成全部評估題目以計算總得分。為了進一步改良GMFM的評量能力，第二版GMFM (2002年) (簡稱GMFM-66)整合為單一個評量面向，從原來的88題中粹取其中的66個施測題目。此兩版本GMFM題目的施測方法相同，然而兩者在量表架構及所得評分後的運算上有很大的差異。對於臨床治療師而言，從施測中必須能了解測量結果所呈現的臨床意義，如，評估所得之分數的增加或減少是否真能表示受測兒童的運動功能有所改變？又如，當治療師真有認知到兒童功能有所改變時，究竟其評量得分有否改變，其改變量為多少？這些「從分數改變量反映出觀察者真實感受」的概念，即相關著評估工具的一項重要評量特性－反應性。本研究的目的為比較此兩版本GMFM在評估腦性麻痺兒童運動功能的改變情況上，兩者的評量反應性的差異情況。


研究方法
研究個案
從5所綜合醫院及2所復健診所中，以方便取樣的方式共取得65名腦性麻痺兒童，其平均年齡為3.7歲 (標準差1.9歲，範圍0.5~9.4歲)，男孩37名（57%），女孩28名（43%）。其中31名為雙邊麻痺、23名四肢麻痺，及11名半邊麻痺。整體兒童個案包括了從輕度至重度的動作障礙嚴重程度。


評估量表及施測程序
由研究個案原來給予其復健治療的治療師（參與本研究共計15位物理治療師、2位職能治療師）使用GMFM的88個評估題目進行施測；施測者針對每題中4個按動作能力高低程度排序的選項中勾選其一，各題的評估得分分別使用GMFM-88及GMFM-66量表運算方式以取得GMFM-88總分及GMFM-66總分。GMFM-88總分之計算為將5個動作向量之總分，5者相加後的平均值即為總分。GMFM-66總分的計算須使用該量表的分數計算電腦軟體進行運算。

各治療師進入研究評估前，接受檢驗其使用GMFM的88個評估題目的施測信度分析，分析結果顯示均有良好的重測信度及施測者間信度。隨後，研究的程序為，治療師在相隔3個月的期間，對其個案兒童的運動能力前後評估2次。

以外，為了資料的分析，兩次GMFM施測完畢後，治療師需填答一份有關個案動作功能改善程度的問卷，治療師須判決出在兩次施測期間，其兒童個案之運動功能進步的程度是為：明顯進步、有一些進步，還是沒有進步，在此3選項中選其一，此即為治療師具臨床意義的判決給果。參與評估的治療師並不知悉本研究的目的及相關資料分析的情況，以避免可能產生人為主觀偏差的評量及判決結果。


統計分析
比較GMFM-88及GMFM-66量表反應性的原理為，分析兩評量前後評估所得總分之改變情況與另一評量準則所測量的結果間的一致性程度。本研究使用「接收操作特性曲線」（Receiver Operating Characteristic curve，以下簡稱為ROC 曲線）進行統計分析。ROC曲線分析法需要配合使用一外部「衡量準則」，在本研究中即為治療師對其研究個案進步量的臨床判決結果。比較兩版本GMFM在兩次施測中得分的進步量，如何貼近於治療師的臨床判決結果，藉ROC曲線分析法可針對前後測的得分差異與臨床判決結果之相比，以運算出一連串的測量敏應值及其所對應的測量特異值，此些數值分別標點於y座標（敏感值）及對應的x座標（數值1減去特異值）上，每一標點在座標圖上稱為一切點(cut-off point)，各切點相連即繪畫成一連續的ROC曲線。ROC曲線在座標中所圍成的曲線下面積即為此評估量表的總反應度。在曲線上可取得一最佳切點，是為此評估量表具有最佳敏感度及特異度（即最貼近於臨床判決結果）時之評量分數改變量。研究中再使用邏輯對數迴歸統計方法，分析GMFM-88及GMFM-66反應性是否具有統計學上的有意義的差別。


研究結果與討論
在65名研究個案中，25名(38.5%)兒童的運動能力被判決在此3個月的研究期間有明顯的進步，29名(44.6%)被判決為有一些進步，另11名(16.9%)為沒有進步。全體兒童在2次評量中，其平均GMFM-88及GMFM-66總分有顯著的增加，增加量分別為5.1GMFM-88總分及3.2GMFM-66總分。若就兒童臨床進步程度被治療師判決的結果作分組，則在明顯進步組及有一些進步組兒童其第一次GMFM-88及GMFM-66總分之平均顯著地高於第二次之評估總分；而沒有進步組的前後次得分則未達統計學上的差異量。若比較三組兒童的兩量表評估得分情形，也顯示出明顯進步組之平均得分為最高，有一些進步組為此之，沒有進步組的平均得分為最少。此結果顯示在本研究中以治療師的臨床判決為一外部衡量準則，其對應於GMFM得分的情況，有良好的一致性效度。

研究結果顯示治療師在研究個案中判決出具有明顯進步的兒童（即區分出其並非屬有一些進步或沒有進步），其GMFM-88分數進步量需有3.99分或以上，在GMFM-66得分方面，則至少進步3.71分。若判決個案為有進步（即只要有進步，包括明顯進步及有一些進步），其GMFM-88分數進步量需有1.28分或以上，GMFM-66需有1.58分或以上的進步量。

比較GMFM-88及GMFM-66之ROC曲線下面積，分別在判斷為有明顯進步的兒童，及判斷為有進步（包括為有明顯進步及有一些進步）的兒童，此兩情況下的GMFM-66之ROC曲線面積均顯著地大於GMFM-88曲線下面積（具統計學上明顯差異的程度，p<0.05），顯示GMFM-66的評分結果與治療師所認知到兒童運動功能進步的程度，有較高的一致性，即GMFM-66有較佳的反應性。

在反應性的敏感度分析方面，針對判斷有明顯進步的兒童中，其GMFM-66得分改變量確實達3.71分或以上者有72%，即GMFM-66反應性之敏感度為0.72，而特異程度（即表示對於沒有判斷為具有明顯進步的兒童中，其GMFM-66得分進步量確實低於3.71分以下者之比例）高達0.93。在GMFM-88評分方面，針對判斷為具有明顯進步的兒童中，確實達GMFM-88進步量3.99分以上者之敏感度為0.8，然而其特異程度則只有0.73；兩量表反應性的敏感度相近，但在特異度方面的差別，顯示若企圖利用GMFM總分之增加量以反映兒童具有明顯的進步，GMFM-88相較於GMFM-66有多出20%的錯誤率。

此外，在針對區辨出有進步及沒有進步的兒童，GMFM-66及GMFM-88反應性的敏感度分別為0.72及0.85，GMFM-88反應性之敏感程度較優於GMFM-66，然而GMFM-66仍較GMFM-88有較佳的反應特異程度，兩者分別為0.82及0.63。


結論
本研究針對目前臨床治療師在測量腦性麻痺兒童運動功能時常使用的第一版及第二版「粗動作功能評估量表」(GMFM)的評量反應性，進行分析比較。在探討評量工具的反應性時，須特別檢視其「達到具臨床意義的最少分數變化量」，而分析具臨床意義的變化時須牽涉治療師或兒童的家長對兒童能力改變的真實觀察感受。因此本研究中另使用治療師對兒童運動功能進步程度的判決作為分析GMFM反應性的一項外部衡量準則。

本研究結果的臨床價值可應用於，如，若有一治療介入被認為對腦性麻痺兒童的運動功能障礙能產生良好的改善效果，治療介入的前後欲使用GMFM量表的得分情況以呈現其明顯的療效，此時較推薦使用GMFM-66評量（因GMFM-66 ROC曲線下面積顯著大於GMFM-88曲線下面積，顯示有較佳的整體反感性），其較能確實地反映出應得的增加量。在另一種情況，若需驗證一治療介入是否對腦性麻痺兒童的運動功能有所改善，不論其改善量為明顯改善或有一些改善的程度，則可選擇使用GMFM-88或GMFM-66，兩者反應性的敏感度相近，唯須了解在此情況下若使用GMFM-88，其評量結果之錯誤認定的機率可能會較高，即在屬於沒有進步的兒童當中，評量得分的結果卻呈現其屬於有進步。若治療師依GMFM-88評分的結果以認定兒童的進步情況，則有較高的機會對原來運動功能沒有進步的兒童誤差認定其為有進步，如此可能會擔誤應給予的、或應修正的治療介入。
未來的研究方向可針對改變評估相隔的時程，以進一步檢驗或比較兩版本GMFM在相隔較短時間及較長時間之評估反感性。


參考資料
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