第五屆 發展遲緩兒童口腔肌肉/吞嚥問題探討介入法

Oral Motor Exercise and Feeding Management for the Early Intervention Preschools
（1）語言病理諮商師：洪滿慧（Maria Wang）
（2）特教老師：張秀鳳
（3）香園教養院院長：蔡英世
所屬單位：
（1） 財團法人台灣省私立香園紀念教養院
協辦單位：
（1） North Shore Medical Center L.A.
（2） Bayou Woods Early Intervention Program

壹、引言：

美國過去十年來早產兒出生率為9%，而於西元2000年（March of Dime,2003）統計顯示早產兒及體重過輕之兒童出生率已增為11.6%。這十分之ㄧ的幼兒，天生體弱，加上若曾經短期使用呼吸管或胃管輔助進食，當 使用自己的口腔器官運作，吸食--吞嚥--呼吸（sucking-swallowing--breathing），這有節奏的運轉機制，常常會因為不能協 調過來這吞嚥三部曲，而將食物，尤其是液體吸入肺裡，而感染成肺炎（Aspiration pneumonia），而且對發展過程中，孩子的粗、細動作、口腔運作、語言發展、情緒穩定、以及感覺統合及認知功能，均會產生遲緩現象。

什麼是感覺統合呢?它對幼兒餵食及養分的吸取有何作用呢?感覺統合是我們身體經由視覺、聽覺、嗅覺、觸覺和味覺接收從外在環境傳遞出來的感覺與訊息。若是這些系統出現失去協調的現象，孩童在餵食及語言發展便會出現程度上的困難。諸如：
1. 感覺功能不良造成肌肉張力過高或過低。
2. 味覺/嗅覺的混淆，而造成挑食或不管任何食物均放入口中。
3. 本體覺/觸覺混淆而產生對溫度敏感，暴飲暴食、磨牙、容易噁心嘔吐、吸食能力差等問題。


貳、內容：
早期療育專業人員可透過早期介入輔導父母運用口腔肌肉/餵食治療法，使幼兒之身心靈得予健全發展，介紹如下：
一、口腔運作/餵食法（評估表詳見附件一，共四頁）
針對這種幼童的評估法，語言治療師需加入感覺統合量表，來觀察整體餵食的過程。不能只看口腔運作部位正常與否，尚需考量其他的因素。例如，餐具的顏色、食物的大小、軟硬度、成分、味道以及進食環境是否安穩或吵雜，都得放進考量中。
因此，成員的團隊精神變非常重要，家長、職能治療師、特教老師及語言治療師都加以配合，觀察個案進食狀況並設計個案餵食/口腔運作方案（plan of care）。
（一）餵食前評估（Prefeeding Assessment ）：
可觀察幼兒進食進食前，與週遭人事物的互動情形，並加以記錄，觀察點如下。
1. 親子互動狀況
2.孩童身體的姿勢，尤其是頭、頸及身體的運作。
3.呼吸狀況（費力多少、呼吸節奏...）。
4.孩子的脾氣、個性、喜好、膚色等等。
5.警覺敏銳度。
6.對感官測驗的反應（如，觸覺、視覺、聽覺、嗅覺及感官反應）。
7.敏定（self-calm）及自我調節能力（self-regulate）的程度。

（二）、口腔功能運作評估（Oral-Motor Structure and Function Assessment）：
檢查孩童口腔器官正常程度及進食前、進食中、進食後舌頭運作，食物經過喉部（Laryngeal）的吞嚥狀況及呼吸調氣的狀況。

基本上，感覺統合失調與口腔肌肉運作失調的幼童差異在：
（一）感覺統合失調 (Sensory Disorder)
1. 不愛吃奶嘴。
2. 拒絕或排斥刷牙。
3. 將食物含在口中。
4. 拒絕吃軟的或硬的食物，排斥沒接觸過的食物。
5. 吞嚥正常，但對硬的東西有敏感反應。

（二）肌肉運作失調（Motor Disorder）
主要是張力的問題，肌肉的張力會影響孩子對口腔按摩的接受度，一種為高張力，因為口腔肌肉過於敏感，導致孩子無法接受外務碰觸口腔的過度刺激；另ㄧ種則為低張力，肌肉之張力及肌力過低，無法有效控制口腔肌肉，會造成流口水的現象。
1.易流口水或將口中食物吐出。
2.吞嚥能力不佳，對食物有排斥作用，容易嗆到。
3.不願意讓大人的手放進自己嘴裡。
4.不願意用牙刷或磨牙的玩具。


二、介入治療方法：
如何增進此類孩童正常愉悅的飲食習慣，又能安全提供餵食，使他們營養均衡、體重正常，是一大學問，在此僅提供幾項臨床介入方法：
（一）指壓派（Beckman貝克門口腔肌肉運作指壓法，詳見附件二）
1.指壓：
（1）重複按摩。
（2）定位按摩，可教導家長每天進食前，睡覺前做5-10分鐘的按摩，治療師可用Base-10表紀錄進展狀況。
（3）對張力過低的孩童，輕輕觸動嘴、舌部位。
（4）對張力過高的孩童，用深壓的方式（可用孩童自己的手去壓自己的嘴部）。

（利用指套增加指壓的觸覺）


（二）按摩棒、電動牙刷。
按摩棒玩具（Hart toys）、轉動筆（Squiggle Writer）。

（將按摩棒套上紗布，以降低不舒適感）

（利用轉動筆畫畫可增進孩童大肌肉之肌耐力，以增進手部協調度）


（三）親子互動孩童VIP法
1. 孩童用按摩筆畫圈圈，可促進手部之大肌肉運作。

（孩子藉由動手畫畫遊戲式的方式手部促進大小肌肉的協調，孩子較容易接受）
2. 為提高孩子對於按摩的意願，可讓孩子為布偶玩具或動物按摩，以達到刺激的效果。
3. 以遊戲的方式，先請孩子在老師、父母手腳肌肉按摩，然後漸進到孩子自己的頭部、肩膀，然後再到臉部顏面肌肉。
4.除此之外，也可以用帶動唱的方式達到效果，例如－
（1） 濕布洗臉作遊戲（This is the time we wash our face）
（2） 躲貓貓，臉用布遮住。
（3） Puppy dog假裝是狗，伸出舌頭，吐氣用紗布按舌，以牙刷或海棉棒作活動，也可用電動牙刷漸進刷牙齒或牙齦部位。

（利用不同形式的牙刷，可為孩童帶來不同的觸感）
運用指壓派協助孩童按摩口腔，須注意以下事項：
1. 吃飯前做，不宜在飯後指壓。
2. 體溫升高不做。
3. 有癲癇或抽筋的孩童症狀或病史得注意，使用轉動筆、按摩棒時，得用漸進方式或以指壓法為主。
4. 與語言治療師、職能治療師及特教老師和父母共同討論孩童的餵食、心理狀況、身體狀況及語言發展情形。
5. 登記量表紀錄以Base 10量表作參考。
6. 孩童若能由父母或孩童之主要照顧者，在每天下課後持續訓練，對孩童之幫助更大。
7. 運用智慧、多方觀察，配合創意常更換方法，以提高孩童的吸引力及合作意願。


四、指壓、按摩、電療法治療再思
在 這一些介入方法中，東西方治療法有些差異。比方說，西方主張在嘴唇周圍及顏面，左右、上下來回按摩，以促進口腔肌肉之刺激 傳統的中國指壓法，則為在穴道處運用深壓的方式，然而，顏面神經及肌肉錯綜複雜，穴道的方位及功效說法也沒統一；加上這兩者方法，在文獻考察中，作科學性 數量分析者不多，因此難以作比較。

然而Wilbarger Oral Pressure Method，用包著布的手指來回按摩牙齦及上顎，並鼓勵孩子嚼有彈性的食物；這些原理都是因為要達到『深壓』的功能，以有助於神經安定及增強本體覺及重力感。

所以筆者比較喜好先用指壓法用於這些孩童身上；然後用電動按摩棒或電動牙刷在孩童唇邊按摩，藉由不斷的增強或減低按摩的力道互相交錯使用，使肌肉張力得以平衡，降低口腔之觸覺防禦，進而願意咀嚼吃食。


叁、結語
口腔肌肉運作及吞嚥/餵食處理是ㄧ項藝術跟科學性的工作。在台灣傳統社會以『你吃飽沒？』為問安的開場白，家長對於孩童居然不想或不能正常進食，感受到的 壓力及焦慮實在很大。如果早療專業團隊及醫療專業人員能有效地與家長溝通，彼此互相輔導本著聽聞望切之精神，運用行為增強法來處理，相信有系統的介入，並 用愛輔助，會讓孩童更加茁壯。

肆、參考書目：（略）

附表一（共四張）

St. Tammamy Parish Schools Dsyphagia Team 7/03

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