第九屆 三歲以下重度多重障礙嬰幼兒之視覺功能訓練

薛卉君
財團法人第一社會福利基金會

背景與目的：

多年以來，台灣已致力於推動發展遲緩幼兒早期療育，包括醫療系統、教育系統與社福系統，均是分工又合作地、共同戮力於促進特殊幼兒身心發展。然而，有些幼兒發展上的問題，在整個專業團隊的分工與合作中，卻仍出現力有未逮之處。其中，在多重障礙幼兒的發展需求上，視覺功能之訓練是最常被早療團隊覺得頭痛的環節。而其實自十數年前，特教體系和復健治療體系就致力於發展功能性視覺評估及訓練，並與日托機構合作，透過職能治療師與機構教保員合作的方式，將視覺相關功能訓練列入個別服務計畫中，密集式地提供視多障幼兒視覺刺激以誘發視覺發展，以及透過訓練課程中所安排的多感官活動，強化幼兒將既有視覺功能運用於生活與學習。本文旨在分享機構中職能治療師與教保員合作訓練視多障幼兒之實務，以獲得更多專業人員提供指教，也期待提供專業人員共同投入視覺訓練之參考，並期待早療團隊重視此一重要學習管道之發展誘發，並增加相關知識與訓練，以增加專業人員服務視多障幼兒之專業之能。

功能性視覺評估與訓練之理論基礎

即使對輕度發展遲緩的幼兒，醫院所提供的視覺相關評估，有時也不盡然完整詮釋小朋友的視覺功能。至於重度多障幼兒，在療育過程中，此一問題不僅是待發展之項目，甚至可能對某些幼兒而言，影響著其他領域之發展。舉例來說，多障幼兒因兼有中重度智能障礙，故其視覺敏銳度、色覺與複雜背景辨識能力之發展與學習比較困難；又如腦性麻痺幼兒，可能因頭部控制能力弱，於是在視野之發展及眼球動作能力的發展上，並未有足夠的經驗與練習(Barraga & Eric，2001)。依國外研究，一歲以下嬰幼兒所規納之功能性視覺能力包括：瞳孔收縮反應、眨眼反應、聚焦於近處的物品、眼睛外圍的六條小肌肉之平衡、遠近距離注視表現、追視能力及目光轉移功能(Erin & Paul，1996)。對三歲以下之重度多重障礙幼兒而言，這些能力之發展，會是重要的療育目標，且對其他領域之發展有正面效益。

實務分享一

駿駿兩歲初接受早療服務時，職能治療師發現他除了全身張力過低，以致於尚無法翻身及更具功能性的粗大動作之外，還同時發現他不會伸手碰觸物品。然而，治療師發現駿駿主要的肢體使用問題與智能及視覺功能有關：他並未有注視或以視覺察覺環境中的人或物的行為出現，以致於缺少探索環境的動機，而造成全面發展遲緩。經過治療師提供早療教保員訓練策略之後，教保員將視覺刺激物與駿駿其他運作較好的感官系統結合(如：聽覺、味嗅覺、震動覺與觸覺)，編排在課程活動中，並把幼兒必須由照顧者提供的生理心理需求，如：需要進食進飲，需要媽媽撫慰、需要換乾淨的尿布...等等，教導照顧者執行視覺訓練，並教導照顧者將家中駿駿使用的物品做改變，以利視覺訓練之進行。現在駿駿已五歲，可在一般環境下追視三公尺遠處走動的人；可從兩位站在一公尺遠處的大人當中，找到哪個是媽媽；可辨認40公分遠處大人的表情，而微笑或緊張。因為視覺功能的進步，帶動駿駿對環境的興趣，雖然主動移動的動機仍不高，但伸手取物則是輕而易舉了。

實務分享二

阿宏是多重障礙幼兒，除了智能及肢體均重度障礙之外，還因為胃食道逆流一直無法改善，而以胃造廔進食。媽媽一直有個很大的疑問：阿宏到底看不看得到呢？醫院檢查是只有散光和斜視，醫師也配了眼鏡了，但，卻幾乎未察覺到阿宏看人或看東西，和環境的互動都是用聽的。職能治療師進行了功能性視覺評估之後，發現阿宏其實看得到顏色鮮亮的大面積物品，但因為頭部控制不佳及原始反射影響，使得視覺使用機會不多，以致於過度依賴聽覺，也因此並無太長的注視能力與其他眼球動作之發展。治療師將視覺訓練的執行，分不同階段由教保員在合適的日常流程中進行：第一階段是躺姿之下進行：例如：換尿布時，刻意給躺著的阿宏去注視與追視放置尿布的鮮豔袋子；上某些課時，躺在墊上看老師懸掛在上方的教材，或是把燈關掉，用聲光玩具誘發躺著的阿宏去追視與目光轉移。第二階段：坐著物理治療師調整為略往後躺的擺位座椅時，可從凝視架上選取他要的點心(以包裝區分)。仍是以增加視覺可視物及眼球動作，但以坐姿和躺姿進行：第三階段則加入直立坐姿及站站立架之下之視覺訓練。阿宏現在6歲了，可站站立架時抬好頭，看到4~5公尺外的大人而微笑，並為了看著別的小朋友在進行的活動而增加維持良好姿勢控制的持續度。

總結

在本篇分享的案例中，均是有基本視覺條件的，即：功能性視覺評估之初評就發現小朋友具有視覺，但智能狀況影響其視功能之發展。然而，多重障礙幼兒中，有許多小朋友所合併的視多障較嚴重，如：僅有光覺或僅有光源覺，甚至是視網膜剝離的小朋友。視覺訓練對幼兒的意義，除了積極地加強視覺發展而看見世界之外，還包括訓練幼兒使用殘存視力，以增加和環境互動時的管道，又或者延緩退化發生以維持生活作息及眼球外觀。對多重障礙幼兒之視覺服務，亟待早療團隊人員關注及協助。

参考書目

張千惠(民93)：功能性視覺能力評估與觀察之研究。特殊教育研究學刊，27，113-135。

袁配芬(民90)：視覺發展遊戲軟體應用於特殊教育。台北市：第一社會福利基金會。

Barraga, N. C.,＆ Eric, J. (2001). Visual impairments and learning. Austin, TX：PRO-ED.