第九屆 目標達成量表在學齡前重度及多重障礙兒童粗動作評量應用

甘蜀美1 葉瓊華2
1中山醫學大學附設復健醫院物理治療部 物理治療師
2彰化師範大學特殊教育學系暨研究所 副教授

背景及目的
重度及多重障礙兒童的粗大動作功能與整體生活品質有高度相關。由於重度及多重障礙兒童粗大動作發展非常緩慢，因此選擇能夠反應出重度及多重障礙兒童接受療育後改變的評量，將有助專業人員設定個別化的教學目標及計畫。臨床上，常使用標準化(standardized )或效標參照 (criterion- referenced)量表來評量障礙兒童的能力。標準化量表主要是以一般兒童發展順序所設計，但對於發展非常緩慢的重度及多重障礙兒童，微小且有意義的改變並不敏感。標參照量表則不需對照常模，相對的較能反應出個案在發展上細微的變化，因此特別適用於重度障礙的兒童。目標達成量表 (Goal Attainment Scaling, GAS)為Kiresuk和Sherman (1968)所提出的效標參照量表 (King, 1999)，常用於特殊教育、醫療復健及心理衛生 (mental health)等領域，可提供障礙兒童在各領域發展上可信、有效的資訊 (Oren, 2000)，適合作為設定障礙兒童個別化治療目標及評量，以了解學生進步及提供服務的品質(Cusick,2006; Oren, 2000)。

研究目的為瞭解使用GAS在評量重度及多重障礙兒童粗動作功能變化的反應性。


研究方法
本研究共有十位25－75個月重度及多重障礙兒童(42.9  17.2月)參與。重度為需要廣泛性持續支持的個體而多重障礙為個體在生理、心理、智能、感官或肢體上有兩種或兩種以上的障礙合併出現的狀況（Snell, 2000; 國立教育資料館，2007），選取標準依據身心障礙手冊中涵蓋肢體、認知、語言、視覺及聽覺二種以上障礙，且兩種障礙中須包含肢體障礙。本研究十位個案都有肢體及智力障礙但無視覺障礙，其中60%的個案有癲癇，而90%和20%分別有語言障礙及聽障；身心障礙手冊紀錄的嚴重度方面，約30%個案為極重度，而70%為重度障礙。這十位兒童每星期接受1－3及1－1.5小時的物理治療及職能治療，接受語言治療時間最少平均0.5小時/星期。

共有四位物理治療師參與本研究計畫，參與治療師在兒童物理治療及學校系統服務有3－10年相關經驗，其中三位屬於提供治療的治療師(treating therapist)，一位為目標評定治療師 (GAS therapist)。治療的治療師主要設定所治療個案基準線 (baseline)及期望目標 (expected goal)，並提供兒童治療，目標評定治療師角色包含與治療的治療師一起設定其他目標，檢視設定目標合理性。每位參與研究兒童，在研究前、療育進行第1.5個月及第3個月後由同一名治療師實行粗動作功能量表(Gross Motor Function Measure 2nd Ed, GMFM－88)的評量，提供治療的治療師進行GAS中目標等級評定。但第1.5月時使用錄影機拍攝兒童在所設定目標的表現，並由第二人觀看錄影帶後評定等級，此資料做為測試者間信度(interrater reliability)分析。

研究結果
十位個案共設定23個目標，而GAS目標等級評量的測試間者信度為0.89。在三個月後GAS標準分數平均為46 (範圍36.2－60.3)，三位個案得分介於30－40分為遠低於預期，而得分在40－50分低於預期有四位個案，有三位個案得分高於預期。在介入1.5個月後，23個目標中，其中82.7%的目標等級有進步，有17.4%的等級維持不變，有約半數的目標(43.8%)仍維持-2，達成-1等級有43.8%，有13%的目標達成預期等級；在3個月後維持-2等級有17.4%，26.1%的目標達成-1，其中30.4%及26.1%的目標分別達成預期 (0)與超過預期 (+1)的等級，其中並沒有目標達成+2等級。在GMFM總分方面平均改變1% (範圍0－1.9%)，其中二位個案總分維持不變。

討論
本研究發現GAS目標等級評定有高的不同測試者間信度 (ICC＝0.89)，King (1999)以GAS設定5－12歲特殊兒童目標，不同測試者對目標等級評定也呈現高的信度 (ICC = 0.98)。本研究個案在經過三個月治療後GAS標準分數平均為46分，並未達預期目標(50分)。而Brown (1998)在24位身體及認知重度障礙的成人，介入4.5個月後GAS的標準分數為45.6分，整體而言參與研究的個案目標等級並未達到預期。但Palisano在中重度發展遲緩兒童接受治療六個月後GAS的標準分數為60.3分，顯示超過預期目標 (Palisano,1993)。由以上研究發現使用GAS的標準分數表示障礙兒童接受療育後是否達到預期結果的結果仍不一致，因為GAS的標準分數會受到所設定加重計分(weighting)數值的影響，且公式中相關係數 (r)也受到質疑，因此MacKay(1998)建議採用目標基準值 (-2分)在介入一段時間後等級改變的比例 (frequency)來呈現結果。本研究雖然只有30%的兒童達到50分，但在介入三個月後有一半以上 (56.5%)的目標達成預期等級，未達預期為43.5%，整體而言，仍有82.7%的目標等級有正向的改變，因此GAS仍可反應學齡前重度及多重障礙兒童動作功能的變化。

由於GAS及GMFM都屬於效標參照的評量，而GAS具個別化及使目標更精確的特性，因此兩者配合使用較能突顯出療育後的改變。


結論
本研究發現GAS能反應學齡前重度及多重障礙兒童，在接受三個月療育後粗動作功能的變化。因GAS具有個別化及可設定各等級目標的特性，因此較能突顯出治療後的改變。所以專業人員可參考GMFM中的題目作為GAS中目標設定的參考。因個案人數少無法類推，且在目標設定缺乏跨專業人士參與，另外參與研究人員的不足使目標設定及評量時很難做到雙盲為本研究限制。未來研究方向了解以團隊合作方式使用GAS設定重度及多重障礙兒童療育目標的效果。


參考資料
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