第十九屆 重症嬰幼兒住出院長照轉銜與跨專業居家服務模式-個案報告

重症嬰幼兒住出院長照轉銜與跨專業居家服務模式-個案報告

The Disciplinary Team Collaboration model of transition service from hospital to long-term home care for intensive care infants: case report

陳永錚^1*、徐敏¹、林學民¹、吳汶鳳²、王重元¹、卓德松³

Yung-Cheng Chen^1*, Min Hsu¹, Hsueh-Min Lin¹, Wen-Fong Wu², Chung-Yuan Wang¹, Teck-Siang Tok³

¹屏東基督教醫院復健科、²屏東基督教醫院出院準備服務、³屏東基督教醫院小兒科

¹Department of Rehabilitation, Pingtung Christian Hospital、²Department of Nursing, Pingtung Christian Hospital、³Department of Pediatrics, Pingtung Christian Hospital

背景與目的：早期療育服務強調以家庭為中心，對於重症嬰幼兒童及其家長來說，離開醫院回到居家照護的過程是非常大的挑戰，政府近年開始全面推動長期照護服務，重視家庭支持、居家復能、社區本位等多元照顧的「連續服務」，因此不同階段的轉銜服務與資源整合將是「連續服務」能否落實的關鍵。本報告介紹一位重症嬰幼兒在住出院準備及返家照顧過程中，依據長照2.0模式銜接醫院與居家服務的成果，希望藉此探討早期療育結合長照資源轉銜服務的可行性及重要性。

方法：本文個案為一疑似患有狄喬治症候群 (DiGeorge Syndrome) 嬰兒，出生後因嚴重心房中膈缺損及肺動脈高壓等心臟疾病於3個月大時轉至醫學中心接受兩次心臟手術治療。術後合併橫膈膜功能缺損、無法自主呼吸需仰賴呼吸器之後接受氣切手術。個案於6.5個月大時轉回本院新生兒科加護病房，住院期間接受跨領域團隊合作的照護模式，成員包括醫師、護理師、社工師、營養師、呼吸治療師、物理治療師、語言治療師、院牧及出服個管師等。經評估個案除心臟術後放置永久性心律調節器、橫膈缺損無法自主呼吸、仰賴呼吸器抽痰機等問題外，尚有發展落後之表現，包括身高、體重不足，動作發展經阿爾伯塔嬰兒動作量表（Alberta Infant Motor Scale, AIMS）評估後落於遲緩範圍，以及吞嚥餵食困難等問題。為求個案出院順利轉銜居家照護，醫療團隊於個案7.5個月大時召開全人關懷會議整合家屬問題與目標，分別就護理、營養、復健、呼吸、心靈支持及補助申請等方面，擬定出院照護計劃。

結果：個案順利於8.5個月大時出院，主要照顧者(媽媽)於出院前熟悉居家抽痰、換管、餵食灌食等技巧，同時了解操作居家呼吸器、製氧機、抽痰機、如何評估生命徵象、緊急狀況處理方式等。並於出院後一個禮拜開始接受長照居家服務，包含營養師、物理治療師及語言治療師等介入，在個案10個月大時的評估顯示：動作方面AIMS的原始分數從6分進步至18分 (百分位<5%)，已有翻身、手肘撐及手支撐下維持坐姿等動作。呼吸功能的表現則可不使用呼吸器穩定的自主呼吸至少30分鐘。吞嚥及口腔餵食也明顯進步，身高與體重較出院前分別增加了15%與40%。

討論：政府投注大量資源於長期照顧體系，期能提升長期照顧需求者與照顧者的生活品質，然而對於有需求的重症嬰幼兒家庭來說，想享有長照服務仍需取得身心障礙手冊後才能提出申請。在住出院轉銜居家的過程中若無適當整合資源提供相關資訊與服務，家長往往來不及取得聯評報告書，申請身心障礙手冊。本院跨團隊的早療合作模式結合長照資源轉銜服務將有助於幫助重症嬰幼兒家庭度過出院到居家轉銜的挑戰。

關鍵字：早期療育、長期照護、轉銜、跨專業團隊、家庭支持