第三屆 腦性麻痺兒童接受肉毒桿菌注射治療之粗動作功能進步

Gross Motor Benefits in Children With Cerebral Palsy Treated With Botulinum Toxin

曹展毓 洪禎雯* 羅鴻基 梁秋萍*
Chan-Yu Tsao Jen-Wen Hung Hong-Ji Luo Chau-Peng Leong
高雄長庚醫院復健科物理治療組
Division of Physical Therapy, Department of Rehabilitation and Physical Medicine, Chang Gung Memorial Hospital, Kaohsiung, Taiwan
*高雄長庚醫院復健科
Department of Rehabilitation and Physical Medicine, Chang Gung Memorial Hospital, Kaohsiung, Taiwan
聯絡電話 : 07-7317123轉2974
住 址 : 833高雄縣鳥松鄉大埤路123號高雄長庚醫院復健科
E-mail : y1234y@ms12.hinet.net

研究背景與目的:
肌肉痙攣是一種肌張力過強的現象，常見於腦性麻痺兒童，肌肉痙攣不僅會影響運動功能，例如小腿肌肉痙攣造成踮腳尖走路，而嚴重的肌肉痙攣會造成肌肉短縮、關節變形，進而妨礙日常生活照顧和擺位，因此有效的降低肌肉痙攣，以改善功能並避免併發症的產生是十分重要的課題。

肉毒桿菌毒素(Botulinum toxin)是由厭氧的格蘭氏陰性菌(Clostridium botulinum)所產生的一種神經外毒素(exotoxin)，作用在神經肌肉交接處的末稍神經終端，抑制突觸前神經(pre-synaptic nerve terminal) 釋出乙醯膽鹼素(acetylcholine)，使神經衝動無法傳遞到肌肉，造成肌肉收縮，肉毒桿菌毒素與其它藥劑不同的地方在於可以選則性的注射在特定的肌肉群上，造成局部肌肉無力。因此，對於治療肌肉痙攣所引起的動作功能限制，可得到很好的治療效果。

在國內以注射肉毒桿菌素來治療腦性麻痺兒童之痙攣張力是屬於較新的治療方式。自去年起，符合治療標準的患童可專案申請健保給付方式接受為期一年多次的注射治療，嘉惠許多患童。過去已有Sutherland 、Koman 及Chutorian 等學者之研究證實注射肉毒桿菌毒素可獲致局部效應及短期功能增加，而且到了2001年Linder開始探討重複注射肉毒桿菌毒素的中長期效應，但並未比較每次注射肉毒桿菌毒素後粗動作功能的變化情形◦

本研究即選用GMFM為療效評估工具 ,每位腦性麻痺兒童重複施打三次 ,主要因為健保的事前申請目前是一年一次，每年最多可注射三次，我們認為重複施打三次且以每次注射療效的追蹤方式可作為下一年度是否應再申請的參考 ◦本研究的目的即在探討這些小朋友經過重複施打三次肉毒桿菌毒素的治療後之療效及其數次注射過程中粗動作進步狀況 ◦


材料及方法:
本研究追蹤收集10位在本院接受三次療程肉毒桿菌注射治療之腦性麻痺兒童，年齡由3歲到5歲(平均月齡：51.3±14.2月)，並以粗動作功能評估(Gross Motor Function Measures, GMFM)做為療效評估之工具，分別在三次施打前一周內進行一次評估◦在研究期間所有患童仍維持原有之復健治療。第一次施打前至第三次施打前之間療效之差異、第一次施打前至第二次施打前之間療效之差異、第二次施打前至第三次施打前之間療效之差異、以及前兩次施打療程療效之差異，均以相關樣本T檢定(paired t test)檢驗之，統計軟體使用spss 10.0版，統計顯著水準值訂為0.05。


結果:
比較第一次施打前與第三次施打前GMFM分數，結果顯示在GMFM B, C, D, E各分項之分數以及平均分數均顯著增加(p值分別為0,01, 0.03, 0.02, 0.13, <0.00)。比較第一次施打前與第二次施打前GMFM分數，結果顯示在GMFM B, C, D, E各分項之分數及平均分數在第一次施打療程間均顯著增加(p值分別為0.044, 0.005, 0.005, 0.018, <0.00)◦比較第二次施打前與第三次施打前GMFM分數，結果顯示在GMFM B, C, D, E各分項之分數及平均分數在第二次施打療程間均顯著增加(p值分別為0.012, 0.026, 0.011, 0.010, 0.002)◦比較第一次施打療程及第二次施打療程GMFM分數，結果顯示在GMFM C, D分項分數及平均分數有顯著增加(p值分別為0.016, 0.037, 0.002)◦


討論:
接受肉毒桿菌素二次療程後之結果顯示，所有患童除了在GMFM分項A以外，其他分項的分數均顯著進步，與國外的報告大部分類似，唯Yang等人研究結果發現GMFM所有分項之分數均顯著增加；此乃可能由於本研究所收集之患童在此層面的動作發展多已成熟，故其GMFM分數接近滿分，因而可能無法反映患童動作功能變化◦在第一次施打前與第二次施打前(第一次療程後)GMFM結果發現，所有患童除了在GMFM分項A以外，在其他分項的分數均有顯著進步，此與國外的研究結果相同◦比較第二次施打前與第三次施打前(第二次療程後)GMFM分數，結果顯示在第二次注射後仍有明顯的進步，故重複的注射仍有其必要性◦至於第一次注射後的療效優於第二次注射後的療效，Bentivoglio等人推測其原因可能是患童對於肉毒桿菌素產生抗體所致，所以使第二次施打之療效較第一次施打不明顯；亦可能是本研究所收集之腦性麻痺患童多屬於中度功能障礙，而痙攣張力對中度功能障礙之腦性麻痺兒童的功能影響較明顯，因此，在第一次注射後痙攣張力降低，動作功能得到改善，然而功能進步到一個程度，動作失能可能是以肌肉力量不足、協調性差為主要問題，所以造成第二次注射後的效果較不明顯◦此外，GMFM的評估仍有其限制，對於功能已經不錯的患童，由於天花板效應之故，其動作進步狀況無法完全在GMFM反映出來，這是使用此評估工具時所應注意的◦

結論:
肉毒桿菌用於治療中度嚴重程度之學齡前腦性麻痺兒童下肢痙攣問題有顯著的療效，且重複注射應可以持續獲得功能的改善◦