第三屆 目標達成量表在早期療育服務成效評鑑之應用

The Application of Goal Attainment Scale in Early Intervention Service Evaluation
孫世恆、王天苗*   Shih-Heng Sun, Tien-Miau Wang*
中國醫藥學院物理治療學系、台灣師範大學特殊教育學系*
School of Physical Therapy, China Medical College；*Department of Special Education, National Taiwan Normal University

早 期療育服務的提供是否完成原先的期望，可以透過計劃成效評鑑(outcome evaluation)的方式來達成。但是早期療服務成效評鑑(outcome evaluation)常面臨許多的困難，到底要收集哪些資料才能夠了解早期療育服務的成效呢？對於不同的單位或是個人來說，可能需要不同層面的資料，才 能夠了解服務成效，研究者也必須運用不同的方法來收集，才能夠獲得所需資料，以達成評鑑的目的。

針對評鑑兒童是否因為早期療育而在發展方面獲得進步，可以由兩種方式收集資料(King, et al. 1998)，一種是以標準化測驗工具來評估，另一種則是以校標參照方式來評估。標準化測驗工具的優點是能夠知道兒童在一般正常發展兒童中的發展狀況，並且確實知道兒童的進步是否是由於成長因素所造成，但是這種方式的缺點是對於進步幅度小於年齡成長的因素，無法在標準化測驗工具上顯現進步，尤其對於身心障礙兒童來說，雖然功能上有進步，但是常常在標準化測驗工具的評估上仍然呈現退步的情形。

根據每個兒童的療育需求訂定療育目標是屬於一種校標參照(criterion referenced)的評估方式，這種方式的優點在於能夠顯現因為療育介入所造成的微小進步。King等人(1998)以提出以目標達成量表(Goal attainment scale)來評量學童在學校接受治療後進步的情形，因為此一量表的使用方式是依照學童個別功能狀況訂定療育目標，並且以五分量表方式具體描述可能進步的情形，在復健治療方面，目標達成量表也被用來評量動作遲緩兒童接受治療後進步的情形(Palisano, Haley and Brown, 1992; Stephens & Haley 1991)。

本研究希望能夠探討在台灣的早期療育服務團隊運作中，是否能夠使用目標達成量表作為早期療育成效評量的工具，使用的可行性如何？團隊成員在使用此一評量工具時所遭遇的困難，研究結果將可以協助早期療育機構建立評鑑服務方案成效的方式，以改進服務模式與成效。


研究方法
研究方法與步驟
本研究計劃係以「參與式的行動研究法」來蒐集與分析資料，研究者以進入自然情境中，透過與研究參與者持續互動與討論，建立共識，共同建構以目標達成量表評鑑早期療育成效的模式，收集質性研究的資料，探討及分析相關的因素。

研究對象
本研究主要以台中市某社會福利機構的早期療育服務方案為研究對象，這個機構從民國八十七年起，開始承辦台中地區的早期療育通報轉介及個案管理中心的工作，該機構於早期療育服務方案中，提供跨專業團隊評估服務，舉辦發展遲緩兒童家庭諮商會議，協助建立個案的個別化家庭療育計劃，並且決定個案的療育目標。

研究參與者
本研究的參與者包括這個機構早期療育服務計劃的個案家長、機構人員與專業團隊人員，接受療育計劃成效評鑑的個案總共是十二位，其中有四位接受過前後兩次的專業團隊評估。個案接受評估時的年齡由五個月大到五歲三個月之間，平均年齡為2.9歲。個案的診斷包括唐氏症、腦性麻痺、癲癇以及不明診斷之發展遲緩。

研究者的角色
由於研究者受聘擔任該機構的團隊督導，因此得以進入各種會議的現場，收集相關資料，但是早期療育服務計劃中的所有服務模式與運作方式，都是經由團隊會議形成共識而決定，並非由研究者主導服務方案的走向。

團隊的成立
該機構在組成專業團隊的過程，一開始是尋求中部地區醫療機構及特教研究機構的協助，先聘任各專業的督導各一人，再由督導協助推薦參與團隊運作之治療師及特教老師。團隊督導會議每年開會一次，決定未來早期療育服務方案的方向。專業團隊運作會議則是定期舉辦，邀請各專業督導及所有專業人員參與，進行教育訓練，檢討先前團隊運作的缺失，討論運作模式可能改進的方法，以建立團隊運作的共識。

在團隊形成之初，由於機構希望發展具有特色的早期療育服務內涵，團隊督導會議就決定以跨專業團隊合作模式(Beninghof & Singer, 1992; Gallivan-Felon, 1994; Roizen, Shalowitz, Komie, et al. 1996)，建構個案的個別化家庭服務計劃，以舞台評量(arena assessment)的方式進行跨專業團隊評估(Wolery & Dyk, 1984)。每次團隊會議後，所有成員都會共同討論運作當中所發生的問題，並且尋求解決的方法，作為未來運作的共識。

決定進行服務方案成效評量
在民國八十九年的團隊督導會議中，機構負責人對於未來能否接受政府委託承辦早期療育相關服務感到相當的不確定性，團隊督導建議必須呈現目前服務方案的績效，尤其是對於家長的滿意度調查，以及療育計劃服務成效的評鑑，以爭取提供早期療育服務的機會。後續的團隊督導會議，決議對於跨專業團隊評估的個案進行成效評量，並且委由研究者設計新的家庭諮詢服務紀錄表以及其他療效評量工具，其後進行教育訓練，並且於跨專業團隊評估會議中開始試行。

「家庭療育諮詢服務紀錄表」的施行、修正與再修正
研究者參考目標達成量表(King, McDougall, Tucker, et al. 1998; Palisano, Haley and Brown, 1992)的方式設計了「家庭療育諮詢服務紀錄表」，第一版的紀錄表中包括個案基本資料、評估人員資料、觀察評估結果。「家庭療育諮詢服務紀錄表」在後續團隊運作會議中提出使用檢討，研究者根據建議完成第二版的「家庭療育諮詢服務紀錄表」，並開始施行。在後續團隊運作會議中，團隊成員提出心得、建議，經由會議確認繼續使用此一紀錄表作為成效評量的工具，並再次做出修正的建議。

資料的收集與分析
研究者收集團隊督導會議、團隊運作會議以及跨專業團隊評估會議的會議記錄，對於每次會議紀錄研究田野札記(Field Note)，並以研究日記的形式紀錄對於研究歷程的感受、反省、問題以及聯想，並以深度訪談，來了解研究參與者的看法。我也收集所有專業人員填寫的家庭諮詢服務紀錄表，進行量化資料的分析，並且針對四位進行兩次評估的個案進行比對，以了解個案原先設定的療育目標是否達成。

研究者將收集到的資料，反覆閱讀，以電腦軟體協助進行編碼的工作，進行整體的分析及組合，以理解資料間的意義與關係(林福雄，民87)。

研究的信賴度
本研究將藉由多方資料的收集，同儕的資料檢定，與研究參與者建立良好的關係，以及研究者不斷的自我省思及檢視，作為建立研究信賴度的方式。

研究發現
療育目標的數量的限制
在建議目標平均數方面，職能治療師、特教老師與臨床心理師都超過3.5個目標，物理治療師與語言治療師則平均約建議兩個療育目標。而團隊決定每位專業人員對於每位個案最多建議四個目標的限制，特教老師提出這樣做法可能無法涵蓋所有療育需求，而專業人員因應的方法是以一個療育目標涵蓋多個小目標的方式，但是這樣做卻可能造成在評量成效時，個案因為無法完成目標中所有項目而無法反映其進步，職能治療師提出限制療育目標數量也可能造成家長忽略沒有列出來的發展目標。

無法完成所有分目標的填寫
檢視所有五十三份紀錄表，發現有許多目標無法完成所有分目標的填寫，研究結果發現所有的專業幾乎都能夠完成預期目標的填寫(也就是0分的部分)，但是完成+1分以及+2分的比例就下降很多，尤其是+2分的目標書寫完成的比例最低。

但是是否所有分目標的填寫都是必要且具有臨床意義呢？一位職能治療師指出有些目標完成就代表該項技巧已經獲得，無所謂最好的表現，一位語言治療師也指出某些行為是否出現比量的多少更重要。心理師提出以發展歷程作為分目標的內容，也就是0分的分目標必須是2分目標的基礎。這樣可以避免陷入必須要量化目標的迷思，並且在幼兒發展上具有意義。

團隊針對這個問題也形成共識，就是將原先-2、-1、0、1、2的架構，改為1、2、3、4、5的分目標，並且規定1分代表個案目前的狀況，2、3、4、5分則分別代表預期個案在6周、12周(3個月)、18周、24周(6個月)時達成的目標行為，如此較為明確定義每個分目標達成的時程，以避免專業人員用猜想的方式描述個案下次評估時所謂最好的行為表現。

以發展概念或是訓練代替療育目標
這類目標沒有清楚的目標行為描述，對於療育目標的執行，可能無法落實，King等人也指出使用目標達成量表的問題之一是訂定臨床上無關或是不實際的目標。一位特教老師指出團隊評估模式運作時，時間非常短暫，這可能是造成大家用發展概念代替療育目標的情形，這位特教老師並且建議以現有工具協助療育目標之訂定。

療育目標量化的必要性
療育目標如何測量，若是評估的標準不清楚，是否會影響評估的信度，團隊成員指出有些療育目標很難量化，常常無法測量，或是沒有確切完成的標準，重要的是目標行為有出現。有些目標量化沒有意義，例如與人互動，重要的可能不是多少人，而是與哪些人互動。

因此目標的訂定應該兼顧量化及質性的描述，並可以以發展歷程作為分目標的描述，其他的建議包括以頻率方式來量化質性資料的描述。

療育目標的難易度
若是小朋友所有的目標都達成了，是否真正反映小朋友的發展有進步？還是原先療育目標訂的太容易了，一位職能治療師就說：「若是要用這個工具評鑑治療的效果，哪我大可以把目標訂的非常容易達到，這樣進步的分數就多了。」若是分目標進度幅度不大，是不是分目標梯階訂的太困難，小朋友即使有進步，用這個量表評估也是看不出來，一位職能治療師提出建議：「困難梯度與時間的關係，是否應該以小朋友的狀況為基準。」。原本目標達成量表的訂定模式中是以團隊討論的方式，來確認目標不至於太簡單或是分目標之間的困難梯度不是那樣難以達成，所以這個機構的團隊最後決議應該在評估後討論的階段，確認分目標間的困難梯度是否合理，以及療育目標是否符合個案目前的發展需求，以避免上述的狀況發生。

結論
目標達成量表在施行上，仍然需要相當的修改，以符合早期療育工作臨床的需求，跨專業團隊應根據個案發展及療育的需求完成整合性的療育目標，各專業可依此訂定各領域發展的目標，最好不要超過四個，目標的難易度及分目標的難度梯階應該由團隊會議決定，目標的訂定可以以發展性課程工具協助，或是以發展目標訂定分目標，目標的訂定應該兼顧質化的描述與量化測量的要求。

參考文獻
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