第四屆 神經行為動作介入模式對腦性麻痺兒之治療成效個案報告

Neurobehavioral Motor Intervention in A Child with Spastic Quadriplegia: A Case Report
張蕙如1* 劉文瑜2 3** 楊怡君2† 張玉霖2† 黃美涓2 3‡ 鍾佳英2‡‡
1台大物理治療學系暨研究所 2長庚林口分院復健科 3長庚大學物理治療學系
*研究助理 **物理治療師及兼任助理教授 †物理治療師
‡院長及教授暨系主任 ‡‡主治醫師
Hei-Ru Chang1 * Wen-Yu Liu2 3 ** Yi-Chun Yang2† Yu-Lin Chang2†   Alice May-Kuen Wong2 3‡ Jia-Ying Jung2 ‡‡
1School and Graduate Institute of Physical Therapy, College of Medicine,  National Taiwan University
2Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Chang Gung Rehabilitation Hospital  3Chang Gung University

患有腦性麻痺 (cerebral palsy)的兒童因為動作、感覺功能上的損傷，可能會限制他們與人互動、環境探索或是智力發展的潛能，因此早期的動作治療介入是患有腦性麻痺的兒童的早 期療育介入的重要一環。神經行為動作介入(Neurobehavioal motor intervention)是一種合成(hybrid)的早期治療介入模式，由Horn等人於1995提出，它擷取了"行為介入(Behavioral approach)"以及"神經發展治療介入(Neurodevelopment approach)"的長處，並強調動作技巧的獲得與應用(generalization)以達到功能性預後。

行為介入為物理治療一個重要的介入方式，其原則分成兩大項：第一，傳統操作(traditional operant)：主要在於建立行為與結果兩者之間的功能性關係；第二，應用行為分析(Applied Behavior analysis, ABA)。行為介入強調的重點是必須使用功能活動介入，而兒童動作或是技巧的表現必須有功能性的結果，例如，一個需要孩童趴著作抬起頭的動作(raise head in prone )，除了找出孩童如何做出動作外，也應包括"分析他為何會想要做此動作？"因此，此種介入模式必須先決定出想要的結果，及孩童需要作什麼動作以達成目標， 透過治療師引導及誘發的手法，讓孩童練習及體驗功能活動的過程與結果，以習得新技能。行為介入的優點在於訂立的目標可以分成數個小目標教導孩童，當孩童出 現正確的表現時給予孩童獎勵或是引導等來加強其表現。

而神經發展治療介入則是中重在基本動作構成要素的學習及如何建立控制與誘發的技術，一般年齡相仿小孩子的粗動作功能發展程度，則是介入手法依循的方向及變 化範圍。以剛剛的例子來說，孩童要抬起頭來必須熟練這三件事情：1)身體重心移到髖部，2)頭部作用的肌肉張力必須足以抗重力，以及3)將頭抬起。神經發 展治療介入著重在技能的基本構成學習，或是說誘發孩童表現的技術，而不是"如何使用構成動作達到功能性結果" ，誘發技術並不直接強調如何將學會的新技巧作應用(Harris, 1991)。
Horn等人(1995, 1999)應用此介入模式於嚴重的腦性麻痺兒童身上，研究結果顯示：參與研究的腦性麻痺兒童不僅學會訓練的目標，也能夠將學得的技巧應用到未訓練的目標 上；另外，在不同的照顧者、不同的環境之下皆表現出良好的預後效果。表示神經行為動作介入能提升腦性麻痺兒童在功能性活動上的表現，且習得的技巧亦能持 續。

神經行為動作介入的介入方式是結合上述兩大介入方式的優點，為一種合成的介入方式，他除了使用動作成分的訓練之外，也著重於孩童行為的表現及功能性結果。
介入的程序如以下幾點：
1. 評估兒童的能力，找出適合他的預後。
2. 找出哪一個行為是小孩必須達到這個預後才能表現出來的。
3. 明確的定義何謂行為發生。
4. 找出是否有任何能夠引起孩童想要做這件事情的動機，透過引導及提示讓孩童嘗試並經歷事件。

在常見動作治療介入，如感覺統合或神經發展治療介入的療效研究中，並不常將"應用(generalization)"當作介入的程序之一，或是當作評量的 依據。而在神經行為動作介入中，評估是否能夠建立刺激的應用(stimulus generalization)是不可或缺的，因為神經行為動作介入所強調的就是在不同的背景、環境下皆能運用以習得的技能來達到功能性結果。 Stokes及Baer(1977)對"應用(generalization)"一詞有清楚的定義：在未經歷過但類似於訓練情境的狀況下做出適當的行為， 而且治療性行為的改變必須是在不同的時間、人物、及地點皆能發揮成果，而且改變的效果有時可以擴充至其他相關的行為。因此技能的獲得與應用有助於兒童將治 療所學的動作使用在其它生活情境中，這種理念除了與現在的動作學習理論(Motor learning therapy)應合外，也有臨床實際應用的價值。因為國內並無相關的報告，因此本報告將描述如何根據神經行為動作介入的原則來設計治療活動。並且提供臨 床實際神經行為動作介入的個案研究，及有系統的療效評估記錄結果。

個案報告
採 用單一個案研究方法，記錄一名一歲五個月大患有四肢痙攣型腦性麻痺的兒童接受神經行為動作介入的變化。在治療前，他僅能短暫將頭部抬起及仰躺到趴的翻身動 作。治療介入方式是參考Horn等人於1995年和1999年發表的研究報告所設計。一共設計了兩個動作成份(movement component)及六個為達成動作成份而設計的主要訓練活動。評估的方式是測試兩項「訓練的目標(Treated exemplar)」和兩項「未訓練的目標(Untreated exemplar)」的發生頻率。
其訓練的目標與未訓練的目標如下：
1. 動作成分一：頸部與軀幹抬起並保持挺直
訓練的目標：在被支持著坐的姿勢下，往前取物時能夠控制頸部與軀幹抬起並保持挺直。
未訓練的目標：在被支持著站的姿勢下，往前取物時能夠控制頸部與軀幹抬起並保持挺直。

2. 動作成分二：軀幹旋轉
訓練的目標：在被支持著坐的姿勢下，能夠控制軀幹的旋轉。
未訓練的目標：自行轉換側坐到小狗爬的姿勢。

主要評分者為執行訓練的治療師，由該治療師於每堂治療課程前後測試上述四項目標的目標達成率；測試目標達成率的治療師間測試信度(Inter- observer Agreement)之建立，是以另一名非執行訓練的治療師與執行訓練的治療師在同一次評量中所得的治療師間之同意百分比 (Percentage Agreement)來呈現。治療師間之同意百分比為75%。

治療介入活動是參照Horn等人於1995年及1999年所發表的方法來設計，再配合個案當時的情況所需，共設計六個治療介入的活動以幫助個案達成所欲訓練的動作成分，治療介入的活動如下：

確實執行率(treatment fidelity)的檢測是以上述同一名非執行訓練治療師在一次治療訓練中的獨立觀察記錄的同意結果為依據。非執行訓練治療師之同意百分比為87.5%。


結果
個案於治療前，所有測試目標的動作達成率皆為0%，經過一個半月的治療介入後，個案在兩項訓練的目標和兩項未訓練的目標的行為發生頻率皆有顯著增加：兩項 訓練目標的動作達成率分別為100%及80%、非訓練目標的動作達成率分別為80%與0%；此外個案粗動作功能的進步亦反應在最新的皮巴迪動作發展量表測 試 (Peabody Developmental Motor Scales 2, PDMS-2)中的位移(locomotion)項目，此項目之得分由治療前的17分進步至20分。


結論
由上述的高動作達成率，顯示個案對此介入模式的接受度高，且在經過6週訓練後，其功能性活動能力也被觀察到可量化的進步。雖然神經行為動作介入模式的療效 是否優於其他的治療介入仍須進一步的研究，不過藉由執行本次個案報告的經驗，顯示Horn等人所提供的訊息已足夠供臨床治療師來設計並執行這種治療介入模 式。且這種治療介入模式的應用極有臨床意義。

參考文獻
1. Horn EM, Warren SF, Jones HA：An Experimental Analysis of A Neurobehavioral Motor Intervention. Developmental Medicine & Child Neurology. 37(8):697-714, 1995.
2. Horn EM：Achieving Meaningful Motor Skills: Conceptual And Empirical Bases Of A Neurobehavioral Intervention Approach. Mental Retardation and Developmental Disabilities Research Reviews. 3: 138-144, 1997.
3. Horn EM, Jones HA, Warren SF：The Effects of A Neurobehavioral Intervention and Generalization. Journal of Early Intervention. 22: 1-18, 1999.
4. Montgomery PC：Predicting Potential For Ambulation In Children With Cerebral Palsy. Pediatric Physical Therapy. 10:148-155, 1998.
5. Bly L：Baby Treatment Based on NDT Principles. Edited by USA.：Therapy Skill Builders，1999.
6. Guide to Physical Therapist Practice. Physical therapy. 2nd edited, American Physical Therapy Association. 2001.

(本報告的部分內容是第一作者以長庚大學物理治療學系大四學生，在長庚林口分院務裡治療實習時，為了達成兒童物理治療實習要求所準備)