第四屆 腦性麻痺兒以任務為導向之步行訓練成效---兩個個案報告

Task-Oriented Approach in Ambulation Training for Children with Cerebral Palsy-Case Reports of 2 Cases
黃靄雯、廖華芳*    Ai-Wen Hwang、Hua-Fang Liao*
第一社會福利基金會   The First Social Welfare Foundation
*國立台灣大學醫學院物理治療學系暨研究所   *School and Graduate Institute of Physical Therapy, National Taiwan University

依據系統理論(system theory)，1影響腦性麻痺孩童功能之因素包括孩童(child)、環境(environment)及任務(task)三方面。2依據環境特質的不同，可將任務分為閉鎖式任務（closed task）、變化環境的靜態任務（variable motionless task）、一致環境的動態任務（consistent motion task）及開放式任務（open task）。3在教室中的訓練課程多半數於閉鎖式任務、變化環境的靜態任務或一致環境的動態任務，而社區可提供開放式任務的學習環境。依據學習理論，4對於於學習能力佳的兒童應以學習開放式的任務為目標，同時應對於腦性麻痺兒童應提供適合認知功能的活動來促進動作發展。5而以任務為導向方法(task-oriented approach)則強調在具有意義之情境下(meaningful context)或最少限制環境下(least restrictive environment)，學習解決問題並使孩子獲得特定技能(specpfic skill)或功能性技巧(functional skill)，以達成目標或完成任務。2, 6, 7

腦性麻痺兒童行走功能不足的原因主要為能量使用效率（energy effeciency）低，行走速度慢。增加腦性麻痺兒童之體適能狀態，可減緩中樞神經系統損傷或年齡增加所引起功能退化，進而改善生活品質。2, 8許多文獻探討以不同的訓練方式來增加步行的效率及速度，9, 10, 11但過去訓練環境多屬於閉鎖式任務環境，少有文獻探討使用社區開放式環境的訓練方式。而藉由社區環境來促進腦性麻痺的行走功能也是未來的研究方向。12

對於具有在社區步行潛能的腦性麻痺兒童，藉由社區功能所需達到之任務作為行為目標，是訓練兒童在步行功能的方法之一。本研究將動作訓練課程與社區適應課程的結合，目的則欲探究經過密集式的以任務為導向移的行訓練後，步行功能是否改善，進而成為獨立使用輔具步行者(independent ambulator)。


研究方法
研究流程
本研究設計為單一個案研究設計(single subject design)。在前二週為基準期(baseline phase)，後三個月為介入期(intervention phase)。在基準期前後與介入期後共進行三次測量。以行走速度(speed)、生理耗能指數(PCI)、步頻(cadence)、步長(step length)三次測量時之連續步行時間、與每次介入最長的連續步行時間作為療效研究之指標。所有兒童之測試者為同一名物理治療師，訓練者為各班級之班級老師。

對象
本研究個案為中和兒童發展中心之日扥班兩位腦性麻痺兒童。

測量方法
自選之行走速度(self-selected walking speed)之測量：受試兒童在15公尺長之直線走道上用自選速度行走，前後各留2.5公尺作為加速和減速的緩衝距離，13用碼錶記錄中段行經標記10公尺距離的時間以得行走之自選平均速度。14

步頻與步長之測量：如測量自選之行走速度之方法，同時測量兒童在10公尺起始線與截止線間之步數及時間，再換算成步長與步頻。

生理耗能指數之測量：其計算公式為行走心跳數減去休息心跳數所得之心跳數差再除以自選之行走速度(self-selected walking speed)。為取得生理耗能指數，除自選之行走速度外，尚須測量休息心跳數及行走心跳數。心跳測量之儀噐為心跳偵測器(Polar Sport Tester, Polar Electro OY, Kempele, Finland)。連續步行時間之測量：每次測量生理號能指數同時，鼓勵孩童持續行走，並以碼表紀錄其連續步行時間。介入其每次在社區連續行走最長的時間由班及老師負責紀錄。

介入方式
本研究利用此中心之課程內容的一部份，包括每週兩次以室內移行為主的動作課及一次室外為主的社區適應課，每次上課時間40分鐘，作為移行訓練的主要時段。本研究乃基於不增加額外訓練時間的原則下，將兩次動作課及一次社區適應課轉換成三次社區步行訓練課，每次上課時間維持不變。訓練地點在大樓間的社區，即社區適應課進行的範圍。孩童原來的社區適應課以特製推車代步，在本研究進行期間均改以助行器移行。若孩童在移行中途體力無法負荷或需要休息，老師才改以推車移動。

本研究兩位腦性麻痺兒童均接受三個月之社區移行訓練，此三個月期間每週進行三次，扣除天候不佳無法外出次數後，共32次，每次40分鐘之社區步行訓練。因社區移行訓練兼具移行訓練及社區適應之訓練目標，故行走之路線及目的地依照社區適應之訓練之目標設計。

結果
本研究兩個案在基準期之生理耗能指數、速度、步長及連續行走時間均無明顯增減，步頻稍有增加，但增加幅度遠小於介入後的增加幅度。經三個月訓練，在行走速度方面，兩個案之自選行走速度分別增加10.11、5.06（m/min）；生理耗能指數均減少分別為0.19、5.86（beats/m），顯示此介入方式能增加步行速度及步行效率。在其他行走參數上，個案一及個案二之步長分別增加0.10及0.07（m/step）；步頻分別增加9.80、14.76（steps/min）。根據基準期兩次測驗，於基準期兩個案連續使用輔具步行最長的平均時間分別為13分鐘4秒及11分鐘52秒並於介入期間逐步增加，在三個月後分別達到35分鐘68秒及25分鐘46秒。


討論
本研究兩個案經介入後生理耗能指數均降低，個案一之生理耗能指數降低來自於自選之行走速度增加。個案二之自選行走速度增加主，伴隨步行心跳達平穩期之心跳速率減少，使生理耗能指數大幅降低。而每一個腦性麻痺兒童的嚴重度及型態不同，心跳及速度在介入後的表現不同，故需要單一個案研究。15, 16, 17

個案一之自選行走速度增加來自於步頻及步長增加，而個案二雖然步長未明顯增加，但步頻增加將進一倍。因此對於如本研究個案無明顯張力增加之腦性麻痺兒童，能藉由任務導向的步行訓練增加將能量使用效率及步頻。個案二之自選行走速度增加主要來自於步頻的增加，此結果與肌力訓練10造成步長增加結果不同。傳統的治療方式閉鎖式任務、變化環境的靜態任務或一致環境的動態任務等介入能造成步長增加，而開放式環境應趨向於增加孩童之步頻。此結果可能來自於孩童在目標任務的引導之下，較容易起始步伐且維持步伐持續進行。

孩童利用使用平常熟悉的輔具以自選之行走速度，相較於利用限制的速度在跑步機或腳踏車上來測量腦性麻痺之能量使用效率，前者較適合評估生理耗能指數測量在社區中步行的步行效率，也是較接近日常生活功能的方式16。腦性麻痺兒童除了以動作功能或里程碑來評估外，也必須評估能量的使用效率來適時偵測較細微的進步狀況，或決定輔具使用的種類。

根據Watt等人的定義18，非步行者（nonambulators）之主要移行方式為輪椅，或是以輔具在室內步行；獨立步行者（independent ambulators）為使用柺杖及助行器等輔具為主要的移行方式在室外步行。因此在社區步行是成為獨立步行者的重要條件。欲成為獨立移行者除應具備較低的生理耗能指數使能行走的耐力及時間增加外，也需伴隨速度的增加以達到自主主探索及與同儕一起活動的目的。本研究之兩名個案介入前使用輔具步行速度遠低於一般能獨立行走的腦性麻痺兒童。8, 14經介入後，其步行速度增加，讓班上其他能獨立行走的孩童能有較長的時間在行進期間與此兩個案維持互動，以增加自主移動的動機。

結論
密集性以任務為導向之步行訓練能促使腦性麻痺兒童增加步行功能。社區之自然環境提供使用輔具行走的具體目標（社區購買），使腦性麻痺兒童能藉此任務導向之目標降低生理耗能指數，進而達到增加步行效率之目的。此外，自選之行走速度、步長、步頻及連續步行的時間也能藉此種介入方式獲得改善。此種以任務為導向之步行訓練的介入方式除了能增加腦性麻痺兒童在開放式環境步行的機會及動機外，也增加社會互動及社區適應的機會。

致謝
本研究由第一社會福利金會腦性麻痺班級老師張玲老師、王美琦老師及班級助教協助共同完成。感謝賴美智老師及陳伶婷老師協助協調課程更動事宜，使本研究順利執行。此外，也感謝研究期間參與此社區步行計畫之家長及兒童之熱心參與。

參考文獻
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