第四屆 運用疾病預防之概念於早期療育護理工作

運用疾病預防之概念於早期療育護理工作
題目: To apply the concept of disease prevention to nursing early intervention
姓名/name: 林鳳貞/ Feng -Chen Lin
所屬單位/Department: 馬偕護理專科學校護理科/ Department of Nursing, Mackay Junior College of Nursing

摘要
近年來政府努力推動之早期療育工作，目的在儘可能降低兒童遭受病原侵襲的可能性，並提高治療的成效，減輕疾病造成的痛苦及傷害。這觀念與預防醫學中三段五 級之概念不謀而合。三段五級的預防工作，乃針對疾病不同時期的發展，歸納出不同的預防策略，以便在疾病發生的早期即做好預防的工作，達到事半功倍之效。因 此，若能將疾病預防之概念運用於早期療育護理工作中，透過護理人員對高危險遲緩兒之早期篩檢，應能使家庭及早接受醫療早期介入之服務。然而，面臨國內早期 療育護理工作落實確有其困難，相關醫療人員應檢討其因應之道，以提昇跨專業團隊之早療服務品質。


前言
發展遲緩兒童若未及早發現其障礙，不但無法使兒童獨立生活，隨著障礙之擴大，所造成的學習困難及家庭醫療之負擔，無異於對社會成本及教育成本構成極大之影 響。而未能及早發現這些遲緩兒的原因，部分是由於家長不正確的觀念，視其遲緩的子女為大器晚成型，而未及早使醫療或教育介入。此外，當這些遲緩兒在醫院中 出生時，首要照顧者除了家長之外，護理人員是最直接的健康照護人員，藉由初步的嬰幼兒行為、動作之觀察及病歷資料之蒐集，加以專業之判斷，若發現疑有發展 遲緩的兒童，便可提供家長醫療、轉介或支持性團體......等訊息，並主動納入個案管理，給予定期追蹤關懷，以協助家庭達到最佳的適應。

基於早期療育護理工作對遲緩兒家庭之需要，護理人員在其養成教育中應具有早期療育的認知及判斷的技能，且應熟悉醫療及社區資源，以便提供正確、及時的早期療育服務。如何根據遲緩兒發展障礙之成因，運用疾病預防之概念於早期療育護理工作中，實為刻不容緩之事。


疾病預防之三段五級概念
在預防醫學的概念裡面，避免病原的侵襲、預防疾病的發生或遏阻疾病造成傷害，預防的工作可以區分為三段五級。
(一)初段預防(primary prevention):主 要是在致病因子尚未進入人體之前，所作的一般性預防工作，可以再區分為促進健康(health promotion)及特殊保護(specific promotion)兩級。例如藉由衛生教育宣導如何適當的攝取營養，或提供遺傳諮詢，宣導優生保健之概念，使家庭孕育健康的下一代，此即促進健康的措 施。又如為保護易感染之族群減少疾病之發生，為小兒注射預防接種，或節制菸、酒以預防畸形兒的產生，這些措施則屬於特殊保護。

(二)次段預防(secondary prevention):是針對疾病發展初期，即無症狀階段，藉由早期的篩檢(screening)提供適當的治療，目的在預防疾病之惡化、避免併發症及縮短殘障期間。早期治療可以降低易感染宿主產生臨床症狀之機會，特別是有些疾病，由於初段預防較為困難，次段預防的篩檢就更形重要。

(三)三段預防(tertiary prevention): 為有症狀之階段，主要工作是善用臨床治療方法，使疾病早日痊癒，或使因疾病造成的殘障得以恢復其最大的功能，而僅造成個人最小功能的限制，所以又可區分為 限制殘障(limitation of disability)及復健治療(rehebilitation)二級。限制殘障是指利用急性醫療設施及治療方式，使臨床疾病不再惡化成暫時性殘障，或 使暫時性殘障不再惡化成終生殘障。復健治療則是利用慢性醫療設施及治療、職能訓練或身心復健之方式，使遭受終生殘疾的病患，減少對他人的依賴，恢復獨立自 主、自我照顧的能力，並回歸正常生活中。

此三段五級的預防工作，乃針對疾病不同時期的發展，歸納出不同的預防策略，因此，若能在疾病發生的早期即做好預防的工作，便能達到事半功倍之效。近年來， 針對發展遲緩兒童努力推動之早期療育工作，即為了儘可能降低兒童遭受病原侵襲的可能性，並提高治療的成效，減輕疾病造成的痛苦及傷害。


造成發展障礙之成因
早期療育之服務對象為有發展障礙之兒童。所謂「發展障礙」是指嬰幼兒因先天、後天的因素，造成幼兒在動作、認知、語言及社會適應上等能力的發展，產生偏差，或發展速度落後於同年齡的小孩。而造成發展障礙的原因，可能與下列因素有關:
(一)基因異常:染色體異常可能影響新陳代謝及內分泌失調，而造成發展障礙。
(二)產前因素:孕婦在懷孕過程中，與胎兒血型不合，或使用毒品、菸酒，或罹患德國麻疹等，均會影響胎兒發育。
(三)產程因素:生產過程的傷害，可能造成新生兒腦部缺氧。
(四)產後因素:早產、低出生體重兒、嬰兒罹患腦炎或甲狀腺低下症，均會影響其腦功能。
(五)環境因素:幼兒的成長環境無法給予足夠的學習刺激。
(六)不明原因:許多發展障礙兒童在生理功能檢查上均正常，但仍有發展遲緩情形。


運用疾病預防之概念於早期療育護理工作
根據發展障礙之成因，可運用疾病預防之概念於早期療育護理工作。各階段工作內容如下:
(一)初段預防:工 作重點在健康促進及特殊保護。護理人員應加強相關知識之宣導，如婚前教育應宣導施行婚前健檢及避免近親結婚；產前宣導應防範早產及胎兒感染，避免菸酒及藥 物濫用；產程中應預防產傷及注重緊急狀況之急救措施；產後則重視幼兒疾病預防、營養狀況、定期預防注射及提供良好之成長環境與文化刺激。

(二)次段預防:重 點工作為早期篩檢，尤其應針對高危險個案加強篩檢，早期發現並立即轉介。護理人員透過可能接觸高危險個案之環境，如新生兒加護中心、健兒門診、幼稚園體檢 及家庭訪視等，偵測到高危險兒童及可能的生理缺陷。較常使用之篩檢工具為丹佛發展篩檢測試量表(Denver Developmental Screen Test,DDST)，此量表可藉由幼兒粗動作、精細動作、語言、身邊處理及社會性等四大方向，初步了解幼兒發展上之偏差及遲緩情形，適用年齡為0~6歲 之兒童。

(三)三段預防:工作重點在限制殘障及復健治療，意即充分發揮遲緩兒潛能，透過融合式教育使其被社會了解接納，並過一個正常人的生活。護理人員應盡量使家長獲得充分支持及相關醫療資訊，使遲緩兒不只能接受機構治療，並提供在宅服務資訊，使其能在自然的環境中獲得療育及享受生活。


早期療育護理工作落實之困難
國內早期療育護理工作之落實確有其困難，檢討其原因除了從事早期療育的相關醫療專業人員明顯不足外，許多醫護人員認為針對發展遲緩兒之治療成效不彰，且耗費時間及人力。此外，尚有下列幾點因素，導致早期療育之護理工作無法落實。

(一)護理人員認知能力不足：護理人員對早期療育之知識及篩檢評估能力不足，以及對社區資源之認知不足，且缺乏個案管理經驗，導致對民眾之宣導不夠。
(二)國內無健全之通報、評估、轉介、療育體系：資源網絡未建立及整合不全，導致醫療專業與安置機構間之聯繫不足。
(三)醫療資源尚未整合:從事早療之相關醫療專業人力質與量之不足，且缺乏整合，無法給予完整之評估，以做出正確之診斷，尋找可能病因。
(四)發展遲緩兒童之診斷工具有待標準化:目前醫療機構針對發展遲緩兒所用之評估診斷工具不一，且多為國外引進翻譯之量表。政府應鼓勵研究者設計出更具本土化，或進一步發展更有信、校度之兒童發展評量工具。
(五)社會福利制度有待提昇：根據調查顯示，身心障礙者家庭入不敷出的比例高達百分之四十六，甚至許多發展遲緩兒的家庭並未申請補助。為使早期療育真正落實於需要的遲緩兒身上，相關之社會福利制度應予以全面性之推廣及宣導。


面臨早療護理工作之困境可能的因應之道
有鑑於國內早期療育護理工作落實之困難，相關醫療人員應檢討其因應之道，以提昇跨專業團隊之早療服務品質。
(一)將發展遲緩及早期療育相關知識納入護理人員養成教育及在職教育中，並培養個案管理的能力。
(二)熟悉及運用社區資源，加強宣導社會大眾對早期療育之正確觀念，以協助發展遲緩兒童及其家庭減少社區生活的障礙。
(三)主動了解醫療網絡及相關服務機構所具備之通報、評估、轉介、療育系統，以便發現高危險個案時，能立即給予適當處理。
(四)積極參與早期療育之培訓課程，未來能成為整合性服務之早療師。
(五)使用信、校度佳之發展遲緩兒篩檢工具，以協助家長簡易評估兒童是否發展遲緩。
(六)關心及主動參與相關法規與醫療福利制度。