第五屆 自閉症兒童的遊戲訓練

Play training for autistic children

潘惠銘   Gloria Huey-Ming Pan
中原大學特殊教育學系   Department of Special Education   in the Chung Yuan Christian University

一. 遊戲的本質與定義
遊戲，是出自兒童內在動機，是兒童自己在自然的情況下自由選擇的一種活動，活動的本身不帶有任何目的，遊戲行為的發生是隨機的，在遊戲的過程中孩童是快樂的而且充滿想像力 (Linder 1994, Oerter 1993, 1996)。

二. 遊戲在早期療育的功用
雖然從動機面來説，遊戲不帶任何目的，但是遊戲對兒童最重要的實質意義是，遊戲適合孩童發展，提起孩子的學習動機及興趣；遊戲能促進兒童體能.感覺.動作.智力.認知等發展；遊戲的發展程度與語言發展程度有密切的關聯，透過遊戲可增強語言溝通能力；藉由遊戲的情境及過程，兒童學習社會角色．社交行為及規則並遵守之；孩童經常透過遊戲澄清消化成長困難的經驗, 調節情緒，兒童在遊戲中很快樂地探索環境中的人事物，並在這探索的過程中，按照自己的意思積極地以替代性的結果面對.消化.接納.解決現實生活中無法改變的難題，提昇自我價值，維持自我的影響力與外在世界的影響力的平衡，建構成長正向的經驗及歷程 (Oerter 1993, 1996)。

遊戲對兒童發展有正面的影響力可從以下幾方面看出：
1. 情境: 兒童在遊戲情境中情緒常是正面的。
2. 動機: 遊戲源自於兒童內在動機 (intrinsic motivation)。
3. 注意力: 在遊戲過程中兒童經常可以長時間全神貫注。
4. 能力學習: 兒童常是藉由遊戲的情境，透過自我的摸索.模仿或順應同儕或大人的引導，超越自己能力並建立新能力。
5. 動作: 在遊戲時兒童運用運動部位及方法做出不同姿勢。
6. 認知: 發現事物的邏輯.因果關聯.空間相關位置.工具的用途.解決問題的方法。
7. 社交: 認識學習別人的重要性.各種人際互動方式.了解界限跟期待。
8. 溝通與語言: 建立與他人雙向輪替互動.模仿別人的聲音.了解聲音的意義.嚐試使用聲音表情及肢體動作表達意圖 (Linder 1994)。

三. 自閉症兒童的遊戲行為及遊戲發展
不論是文獻記載或是實際與自閉症兒童接觸，都能觀察到自閉症兒童特殊的遊戲行為及其遊戲發展如: 由於先天性的障礙，自閉兒在兩歲前，似乎無法像一般的小孩一樣，藉由正常的遊戲行為從環境中收集各種不同促進發展的經驗；自閉兒的行為看似缺乏遊戲的動機，自閉兒對極少數物品產生興趣,，能引起他們興趣的事物非常稀少，他們對有興趣的事物所表現出來的行為又很怪異且狹隘，多屬脫離現實單調機械式的反覆行為，沒經過教導，他們自己似乎無法了解周遭事物的關聯性等等(Jarrold, Boucher & Smith 1993, Tiegerman & Primavera 1981)。

四. 自閉症遊戲訓練的理論假設
自閉症兒童遊戲訓練的模式是由荷蘭 Leiden 大學特殊教育系的系主任Van Berckelaer-Onnes (1990)提出，此訓練方法顧及自閉兒感官.認知.社交等特性，結構化安排環境及刺激，根據一般兒童兩歲前遊戲發展的步驟: 玩弄操作性遊戲(manipulative play)，合併性遊戲(combinatory play)，功能性遊戲(functional play)，象徵性遊戲 (symbolic/pretend play) (Ungerer & Sigman 1981)。根據上述文獻研究報告，大多數自閉兒對物品最常表現玩弄操作式的遊戲方式，偶而有合併性及功能性的遊戲行為出現，前三項遊戲發展都非常有限但是自閉兒極少發展象徵性遊戲行為，無法幫助自閉兒晉升至象徵性的遊戲階段，而象徵性遊戲能力的發展與語言溝通能力的發展有直接的關係 (DesLauriers 1978, Ungerer & Sigman 1981)在自閉症患者經常出現語言溝通.認知及社交的問題。如果在訓練的過程能有系統有組織地鷹架自閉兒經歷一般遊戲的學習過程，減低重覆強迫性行為，擴展對每件物品遊戲的方式，將可幫助自閉兒發展抽象或象徵性能力，並藉此增強自閉兒的想像、溝通及社交能力，提高注意力，養成專心上課及專心做功課的行為，為以後學校教育作準備。

五. 論文主旨
本論文介紹此遊戲訓練的方法，以一個自閉兒個案為例，證實此訓練方式對自閉症兒童早期療育有正面的意義，也探討它對其他障礙類別的可能性；此訓練模式用在早期療育有兩種服務方式: 到宅服務 (Home Training)，或是以中心為本位的療育服務，容易學習及操作運用，對台灣早期療育的發展將會有所幫助。

六. 自閉症兒童遊戲訓練流程
包括前測及後測共23次(如以下條列所示)，每週施行兩次，共約需12週，每次約20-30分鐘。前後測使用相同玩具及施測方式，只提供孩子玩具讓他自由發揮，為要測出孩子真正的遊戲程度。之後由玩弄操作性遊戲循序漸進訓練自閉兒的遊戲行為，每次重覆使用上次訓練的東西並加上新的玩具。玩具的選擇考量安全性及孩童的年齡能力及訓練的內容。訓練時孩童坐在桌子前，老師每次只給一樣玩具在桌子上，先看孩童如何玩，再進入與孩子共同玩這玩具的互動。

1. 前測診斷(14件物品)
2. 玩弄操作性遊戲訓練A(12件物品)
3. 玩弄操作性遊戲訓練A(12件物品)+B(12件物品)
4. 玩弄操作性遊戲訓練B(12件物品)+C(12件物品)
5. 玩弄操作性遊戲訓練C(12件物品)+D(12件物品)
6. 玩弄操作性遊戲D(12件物品)+合併性遊戲E(7組合)
7. 合併性遊戲E(7組合)+合併性遊戲F(7組合)
8. 合併性遊戲F(7組合)+合併性遊戲G(7組合)
9. 合併性遊戲G(7組合)+合併性遊戲H(7組合)
10.合併性遊戲H(7組合)+合併性遊戲I(7組合)
11.合併性遊戲I(7組合)+合併性遊戲J(7組合)
12.合併性遊戲J(7組合)+合併性遊戲K(7組合)
13.合併性遊戲K(7組合)+合併性遊戲L(7組合)
14.合併性遊戲L(7組合)+功能性遊戲M(6件物品)
15.功能性遊戲M(6件物品)+功能性遊戲N(6件物品)
16.功能性遊戲N(6件物品)+功能性遊戲O(7件物品)
17.功能性遊戲O(7件物品)+功能性遊戲P(6件物品)
18.功能性遊戲P(6件物品)+功能性遊戲Q(6件物品)
19.功能性遊戲Q(6件物品)+功能性遊戲R(7件物品)
20.功能性遊戲R(7件物品)+功能性遊戲S(6件物品)
21.功能性遊戲S(6件物品)+象徵性遊戲T(7件物品)
22.象徵性遊戲T(7件物品)+象徵性遊戲U(5件物品)
23.後測診斷(14件物品)

七. 自閉兒遊戲訓練效能研究流程
參與訓練的有兩名訓練者，訓練對象是一名6歲自閉症男孩，活潑可愛，單親家庭與母親住，南斯拉夫哥羅西亞人，會用德語表達，但有限制，有重複別人的話及對特定物品的固著性及固定玩法，注意力差時他們有穩定情緒的功能，會與人做目光接觸，會要求身體接觸，對填充玩具洋娃娃沒興趣，能很專心並還能注意到周圍的動靜，很快了解要求並做反應，很好的精細動作。
診斷時做了前測，使用十三件物品。在訓練時，做五次玩弄操作性遊戲訓練，每次使用六樣物品，其中三樣重複使用；玩弄操作性遊戲過渡到合併性遊戲一次，使用七件物品；合併性遊戲共做五次，第一.二次使用四組物品，其中兩組重複使用，第三.四次使用四組物品，其中只有一組重複，第五次使用五組物品；合併性遊戲過渡到功能性遊戲做一次，使用七組物品。訓練因放暑假的關係在此中斷，共13次每次20分鐘。

八. 效能檢驗的方法
使用評量表評量診斷時十三件物品遊戲行為，用隨機方法抽取十五件訓練時使用的物品，並用自訂的行為觀察評量表評量分析個案在診斷時與訓練時的遊戲行為，比較兩個結果。

九. 結果
在社交行為方面，個案與訓練者的目光的接觸增加並延長，跟訓練者一起玩的次數增加，不過大多數時間還是自己玩。個案自己發起並玩到最後的玩法數量增加，遊戲長度、程度及多樣性都增強。個案自己發起但在協助下繼續玩，在診斷時沒出現，但在訓練時出現三次。在診斷和訓練時都出現類似比率的反覆行為(Stereotypies) (2次跟4次)，這似乎跟孩子對物品的熟悉度及喜愛的程度有關：熟悉度喜愛程度越低，反覆性行為越容易出現。在訓練時孩子明顯表現學習行為，這表現在大幅度模仿或改變訓練者的玩法。工作的專心度增強，學習的行為也改善: 較少分心或轉移注意力到別的地方，較少突然終止遊戲離開座位，也較常回到座位後又繼續遊戲。語言表達增強許多，較常較多講出物品名稱，描述物品結構性質，一邊做一邊敘述或評論遊戲行為動作，講述和該物品曾經有的經驗或提問題，不清楚的口語表達也增加，清楚但與情境不符的話減少，甚至肢體語言的表達也大幅增加。

十. 討論
這男孩可算是高功能自閉症孩子，自閉傾向不是很嚴重，個性特質又愛表達，愛與人接觸，所以能有很好的訓練結果。此訓練方式再次驗證自閉症個人輔導的需要及成效。此訓練容易學習及操作可一人勝任，評量方式容易，可應用在家庭、醫院及學校教育。自閉症算是一種嚴重的障礙，這一訓練方式對自閉兒有效，對其他障礙類別應該也有幫助，它的療效用在其他障礙類別需要其他的研究來驗證。本遊戲訓練著重在建立發展年紀較小的自閉兒童基本的遊戲行為與能力，沒有顧慮到自閉症兒童在團體中的遊戲行為及能力，這一行為是屬於後期遊戲發展，透過整合性的遊戲團體對大班以上的孩童將是一種很好的補充。訓練時有固定的場所及人員，類化的問題會是本訓練的限制，但是類化問題可以透過不同情境不同照顧者如家長、治療師或學校老師的密切溝通與合作來突破。


參考書目:
DesLauriers, A.M.(1978). Play, Symbols, and the Development of Language. In Rutter M. & E. Schopler: Autism. A Reappraisal of Concepts and Treatment. New York, London: Plenum, Chapter 21.
Jarrold, C., Boucher, J. & Smith, P. (1993). Symbolic Play in Autism: A Review. Journal of Autism and Development Disorders, Vol 23(2), 281-307.
Linder, T. (1994). The Role of Play in Early Childhood Special Education. In P. L. Safford, B. Spodek & O. A. Saracho, Early childhood special education. Chapter 4.
Oerter, R. (1993). Psychologie des Spiels. Ein handlungstheoretischer Ansatz. Muenchen: Wuintessenz.
Oerter, R. (1996). Early Childhood Intervention through Play. In M. Brambring, H. Rauh, A. Beelmann (Eds.): Early childhood intervention: Theory, Evaluation and Practice. Berlin: Gruyter. Pp. 473-487.
Tiegerman, E. & Primavera L.(1981). Object manipulation: An Interactional Strategy with Autistic Children. Journal of Autism and Development Disorders. Vol. 11(4), 427-438.
Ungerer, J.A. & Sigman, M. (1981). Symbolic Play and Language Comprehension. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 20, 318-337.
Van Berckelaer-Onnes, I.A. (1994). Play Training for Autistic Children. In J. Hellendoorn, R. van der Kooij & B. Sutton-Smith (Eds.), Play and Intervention. Albany: State University of New York.