第五屆 家長填寫之孩子主要問題表於早療評估與轉介之價值

Value of Parental Concerns for Further Developmental Evaluation and Referral
曾頌惠、謝京廷、吳小鳴、黃逸純、張溯皋、柯怡峰、羅伃君、莊允中、陳適卿
Tseng Sung-Hui, Hsieh Chin-Tin,Wu Hsiao-Ming, Huang Yi-Chun, Chang Shou-Ko, Ke Yi-Feng, Lo Yu-Chun, Chuang Yun-Chung, Chen Shih-Chin
台北醫學大學附設醫院復健科
Department of Physical Medicine & Rehabilitation, Taipei Medical University,

摘要

數 篇研究結果顯示由家長提出之孩子在語言、學習、動作發展方面的問題與孩子的發展評估結果有高度相關。為了提升此就診問題表於後續轉介與評估的利用，本文收 集了170份由家長填寫的孩子就診問題表，進行整理與分析。孩子就診問題共有41個選項，內容包括語言、動作、認知、情緒、行為、學習、社會適應人際互動 等領域，家長通常可以在三分鐘內回答完畢。

170位兒童中，一歲的有8位（4.7%）、 二歲的有35位(20.5%)、三歲的有33位(19.4%)、四歲的有41位(24.1%)、五歲的有28位(16.5%)、六歲的有25位 (14.7%)。一歲的孩子平均就診的問題數有3.5個，其中有50%有動作發展慢的問題；二歲的孩子平均就診的問題數有6.1個，其中有60%有表達 差、54.3%有活動量高的問題；三歲的孩子平均就診的問題數有7.2個，其中60%有發音不清楚的問題；四歲的孩子平均就診的問題有7.3個，其中 56.1%有注意力不集中、51.2%有發音不清楚的問題；五歲的孩子平均就診的問題有7. 7個，其中67.9%有注意力不集中、50%有活動量高的問題；六歲的孩子平均就診的問題有9個，其中60%有注意力不集中的問題。二到五歲的兒童共有 137位，其中60位(43.8%)接受了完整早療評估；其中二歲組15人、三歲組14人、四歲組18人、五歲組13人。二歲組中在任一領域有發展遲緩或 遲緩邊緣者有14位(93.3%)，平均就診問題有6.7個；三歲組中在任一領域有發展遲緩或遲緩邊緣者有14位(100%)，平均就診問題有10.6 個；四歲組在任一領域有發展遲緩或遲緩邊緣者有17位(94.4%)，平均就診問題有7.5個；五歲組在任一領域有發展遲緩或遲緩邊緣者有13位 (100%)，平均就診問題有8.3個。

以上的分析顯示每個年齡層有 不同的主訴，若其他問題不多，此主訴可能只是此年齡層特有的現象。隨著就診年齡的增加，就診的問題數也隨著增加，表示早期療育強調的方向(早發現及早診斷 與治療)是正確的。雖然本研究中發現發展遲緩的兒童已佔轉介早療評估者90%以上，但有鑒於早療評估相當耗費人力與時間，由家長填寫孩子就診問題表配合就 診問題數應有助於臨床供作者後續轉介與評估等的決定。
 

前言
早期療育的目的是希望透過早期發現、早期診斷，並針對孩子的特殊需求，提供各專業的醫療與教育及福利等的協助，以使孩子能充分的發展其應有的能力。為了發 現可能有發展障礙的孩子，國內外皆有許多的評估方法，但是許多的評估工具也相當的耗時。目前已有數篇研究顯示，由家長提出之孩子在語言、學習、動作發展方 面的問題與孩子的發展評估結果有高度相關。本科於孩子就診前接會讓家長先填寫一份就診問題表，以便能迅速掌握就診孩子的問題。家長通常可以在三分鐘內回答 完畢。為了提升此就診問題表於後續轉介與評估的利用，本文收集了170份由家長填寫的孩子就診問題表，進行整理與分析。

 

方法與材料
早期進行早療評估時都會先請家長填寫孩子的主要就診問題。此表共有41個選項，內容包括語言、動作、認知、情緒、行為、學習、社會適應人際互動等領域，家長通常可以在三分鐘內回答完畢。

屬於語言領域問題有：發音不清楚，說話慢，表達差，口吃，流口水，答非所問，不會對答；屬於動作領域問題有：動作慢吞吞，大動作發展慢，動作不靈活、平衡 問題〈常跌倒〉，局部肢體問題，手部動作學習慢；屬於認知﹑學習領域問題有：學習慢，學習動機低落，怕學習；屬於情緒、行為領域問題有：愛哭，情緒不穩 定，易恐懼，易生氣，易焦慮，急躁，注意力不集中，易分心，活動量高、好動，學校管教問題，有攻擊性行為〈如打人、咬人〉，自傷行為〈如撞頭、摳手〉，怪 異言行，飲食問題，睡眠問題；屬於社會適應人際互動領域問題有：不易和同儕建立關係，易和同儕起衝突，不太理人，怕陌生人，不太能融入團體，，不守團體規 則，師生關係問題，大小便問題，不喜歡上學，手足關係問題。本科目前仍使用此問題表。

本研究共收集了170份家長家長填寫孩子的主要就診問題進行分析。


結果
170位兒童之年齡層與性別分布狀況
170位兒童之年齡層與性別分布狀況如表一。男生佔總人數的71%，女生則佔總人數的71%。
 

170位兒童各年齡層與就診問題於各個領域分布狀況
各年齡層與語言相關之就診問題的分布狀況如圖一。與語言相關之就診問題，以發音不清楚，說話慢、表達差最多。約63%家長對其一歲的孩子沒有與語言發展相 關的憂慮，約20%家長對其二歲的孩子沒有與語言發展相關的憂慮，約18%家長對其三歲的孩子沒有與語言發展相關的憂慮，約24%家長對其四歲的孩子沒有 與語言發展相關的憂慮，約35%家長對其五歲的孩子沒有與語言發展相關的憂慮，約28%家長對其六歲的孩子沒有與語言發展相關的憂慮。由此可見二歲以後， 小孩語言發展的狀況是家長主要關心的問題。


2歲的孩子有15位接受過語言能力評估，結果有1位語言能力發展屬正常，14位屬語言發展遲緩或遲緩邊緣。1位語言能力發展屬正常者，家長有勾選與語言發展相關的憂慮；14位屬語言發展遲緩或遲緩邊緣者，12位家長皆有勾選與語言發展相關的憂慮。

3歲的孩子有14位接受過語言能力評估，結果14位皆屬語言發展遲緩或遲緩邊緣，11位家長有勾選與語言發展相關的憂慮。

4歲的孩子有19位接受過語言能力評估，結果有5位語言能力發展屬正常，14位屬語言發展遲緩或遲緩邊緣。5位語言能力發展屬正常者，4位家長沒有勾選與語言發展相關的憂慮；14位屬語言發展遲緩或遲緩邊緣者，13位家長有勾選與語言發展相關的憂慮。

5歲的孩子有14位接受過語言能力評估，結果有4位語言能力發展屬正常，10位屬語言發展遲緩或遲緩邊緣。4位語言能力發展屬正常者，3位家長沒有勾選與語言發展相關的憂慮；10位屬語言發展遲緩或遲緩邊緣者，7位家長有勾選與語言發展相關的憂慮。
 

各年齡層與動作相關之就診問題的分布狀況如圖二。
家長對其一歲的孩子之動作發展最常見的憂慮為大動作發展慢（約55%）；家長對其二歲的孩子之動作發展最常見的憂慮為動作不靈活、平衡問題〈常跌倒〉（約 17%）；家長對其三歲的孩子之動作發展最常見的憂慮為大動作發展慢（約25%）家長對其四歲的孩子之動作發展最常見的憂慮為動作慢吞吞（約30%）；家 長對其五歲的孩子之動作發展最常見的憂慮為動作不靈活、平衡問題〈常跌倒〉（約35%）；家長對其六歲的孩子之動作發展最常見的憂慮也是動作不靈活、平衡 問題〈常跌倒〉（約30%）。

1歲的孩子有6位接受過動作能力（粗動作或精細動作）評估，結果有1位動作能力發展屬正常，5位屬動作發展遲緩或遲緩邊緣。1位動作能力發展屬正常者，家長沒有勾選與動作發展相關的憂慮；5位屬動作發展遲緩或遲緩邊緣者，5位家長皆有勾選與動作發展相關的憂慮。

2歲的孩子有10位接受過動作能力（粗動作或精細動作）評估，結果有2位動作能力發展屬正常，8位屬動作發展遲緩或遲緩邊緣。1位動作能力發展屬正常者，家長有勾選與動作發展相關的憂慮；8位屬動作發展遲緩或遲緩邊緣者，8位家長沒有勾選與動作發展相關的憂慮。

3歲的孩子有14位接受過動作能力（粗動作或精細動作）評估，結果有4位動作能力發展屬正常，10位屬動作發展遲緩或遲緩邊緣。3位動作能力發展屬正常者，家長沒有勾選與動作發展相關的憂慮；5位屬動作發展遲緩或遲緩邊緣者，家長有勾選與動作發展相關的憂慮。

4歲的孩子有18位接受過動作能力（粗動作或精細動作）評估，結果有6位動作能力發展屬正常，12位屬動作發展遲緩或遲緩邊緣。5位動作能力發展屬正常者，家長沒有勾選與動作發展相關的憂慮；7位屬動作發展遲緩或遲緩邊緣者，家長有勾選與動作發展相關的憂慮。

5歲的孩子有15位接受過動作能力（粗動作或精細動作）評估，結果有6位動作能力發展屬正常，9位屬動作發展遲緩或遲緩邊緣。3位動作能力發展屬正常者，家長沒有勾選與動作發展相關的憂慮；4位屬動作發展遲緩或遲緩邊緣者，家長有勾選與動作發展相關的憂慮。

各 年齡層與認知、學習相關之就診問題的分布狀況如圖三。家長對其二歲的孩子之認知、學習最常見的憂慮為學習慢（約有20%）；家長對其三歲的孩子之認知、學 習最常見的憂慮為學習慢（約有25%）；家長對其四歲的孩子之認知、學習最常見的憂慮為學習動機低落（約有30%）；家長對其五歲的孩子之認知、學習最常 見的憂慮為怕學習（約有18%）；家長對其六歲的孩子之認知、學習最常見的憂慮是學習慢與學習動機低落（各約有35%）。

各 年齡層與情緒、行為相關之就診問題的分布狀況如圖四。家長對其二歲的孩子之情緒、行為最常見的憂慮為飲食問題（約有40%）；家長對其三歲的孩子之情緒、 行為最常見的憂慮為活動量高、好動（約有50%）；家長對其四歲的孩子之情緒、行為最常見的憂慮為注意力不集中（約有55%）；家長對其五歲的孩子之情 緒、行為最常見的憂慮為注意力不集中（約有70%）；家長對其六歲的孩子之情緒、行為最常見的憂慮也是注意力不集中（各約有60%）。

各 年齡層與社會適應及人際互動相關之就診問題的分布狀況如圖五。家長對其一歲的孩子之社會適應及人際互動最常見的憂慮為不大理人（約有22%）；家長對其二 歲的孩子之社會適應及人際互動最常見的憂慮為不易和同儕建立關係（約有23%）；家長對其三歲的孩子之社會適應及人際互動最常見的憂慮為師生關係問題（約 有33%）；家長對其四歲的孩子之社會適應及人際互動最常見的憂慮為不易和同儕建立關係，不太能融入團體（各約有27%）；家長對其五歲的孩子之社會適應 及人際互動最常見的憂慮為不易和同儕建立關係（約有25%）；家長對其六歲的孩子之社會適應及人際互動最常見的憂慮是不太能融入團體（約有32%）。


各年齡層與就診問題數的比較
一歲的孩子平均就診的問題數有3.5個，其中有50%有動作發展慢的問題；二歲的孩子平均就診的問題數有6.1個，其中有60%有表達差、54.3%有活 動量高的問題；三歲的孩子平均就診的問題數有7.2個，其中60%有發音不清楚的問題；四歲的孩子平均就診的問題有7.3個，其中56.1%有注意力不集 中、51.2%有發音不清楚的問題；五歲的孩子平均就診的問題有7. 7個，其中67.9%有注意力不集中、50%有活動量高的問題；六歲的孩子平均就診的問題有9個，其中60%有注意力不集中的問題。
以上的資料顯示每個年齡層有不同的主訴。情緒行為與社會性發展的問題隨著兒童年齡的增加而增加：僅有25%的家長擔憂其一歲的孩子有這樣的問題，72%的 家長擔憂其二歲的孩子有這樣的問題，約80%的家長擔憂其三到五歲的孩子有這樣的問題，大於90%的家長擔憂其六歲的孩子有這樣的問題，且隨著就診年齡的 增加，就診的問題數也隨著增加。


發展遲緩與就診問題數的關係
二到五歲的兒童共有137位，其中60位(43.8%)接受了完整早療評估；其中二歲組15人、三歲組14人、四歲組18人、五歲組13人。二歲組中在任 一領域有發展遲緩或遲緩邊緣者有14位(93.3%)，平均就診問題有6.7個；三歲組中在任一領域有發展遲緩或遲緩邊緣者有14位(100%)，平均就 診問題有10.6個；四歲組在任一領域有發展遲緩或遲緩邊緣者有17位(94.4%)，平均就診問題有7.5個；五歲組在任一領域有發展遲緩或遲緩邊緣者 有13位(100%)，平均就診問題有8.3個。整體而言，這群發展遲緩兒童的平均就診問題數為10個；且每一年齡層之平均就診問題亦都高於同齡組的兒童 之平均就診問題。


討論
早期療育的推動使復健科已成為許多懷疑孩子有發展遲緩或其他問題的家長求診的對象之一。但小孩子往往在就診時無法很快的配合檢查或根本無法配合檢查，因此 本科在小孩就診前會先請家長填寫小孩的就診問題表。家長填寫小孩的就診問題表除了有助於診察的醫師得已很快的掌握小孩就診的問題是偏向哪一方面，而能針對 該方面進行更詳細的診察與評估外，鉤選問題表亦可讓家長就小孩平時的表現做一番整理，以便與診察者進行討論。

此 小孩就診問題表共列舉了四十一項問題，包括了學齡前兒童常見的發展與行為的問題。從各年齡層與就診問題於各個領域分布狀況的結果得知每個年齡層有不同的主 訴。一歲小孩的問題多屬動作發展慢。二歲的孩子有60%有表達差、54.3%有活動量高的問題；三歲的孩子60%有發音不清楚的問題，及近50%有活動量 高的問題；四歲的孩子56.1%有注意力不集中、51.2%有發音不清楚的問題；五歲的孩子67.9%有注意力不集中、50%有活動量高的問題；六歲的孩 子60%有注意力不集中的問題。到底這些問題是過度現象還是真的是值得擔憂的問題？

早期語言發展遲緩是學齡前兒童常見的問題。本篇調查顯示仍有40%六歲孩子家長擔憂其孩子表達能力不佳或發音不清楚，而家長此方面的憂慮對語言發展遲緩之診斷具有很好的敏感度（70-92.8%），他篇研究亦有相同的結果（1）。

早期語言發展遲緩是過度現象，還是值得擔憂的問題？許多早期語言發展遲緩兒童實際上真的是「大鷄慢啼」。筆者過去曾對有語言發展遲緩的兒童追蹤其後續之發 展，結果顯示無合併其他神經障礙的語言發展遲緩兒童在學習能力與自我照顧能力發展上皆已正常，惟一半以上仍有如咬音不清、口吃或表達不良等語言問題 （2）。

近年來的研究報告顯示，持續的語言發展遲緩與基因或家族史有關，即家族中若有人有持續的語言發展困難，或有其他明顯不利於語言發展的原因，則小孩語言發展遲緩的現象較容易持續（3）。

這些結果顯示醫療界須重視家長對兒童語言發展的憂慮，並應努力探索造成其語言發展遲緩的原因，其結果對這些兒童後續的療育有重要的影響。

本研究亦顯示情緒與行為問題也是較大兒童的家長普遍擔憂的議題。家長對兒童在行為與情緒方面的擔憂（尤其對大一點的兒童），對後續兒童心智精神健康的程度有預測價值（4）。

最近大陸宣布兒童青少年行為問題檢出率為6-22%，因而估計大陸上有3000萬兒童青少年有行為問題。此問題還呈現逐年上升的趨勢。造成兒童行為與情緒 問題之成因很多，包括生理因素、心理特質、家庭、學校因素皆可造成影響。我們此次統計結果也顯示隨著就診年齡的增加，就診的問題數也隨著增加。因此早發現 及早診斷與即早治療是早療工作者的正確方向。此外，早期的療育確實需要多方面專家的共同努力與合作。

雖 然本研究中發現發展遲緩的兒童已佔轉介早療評估者90%以上，但僅佔170位兒童的43.8%。這群發展遲緩兒童的平均就診問題數（10個），較之170 位兒童的平均就診問題數（6.4個）多。且每一年齡層經評估後為發展遲緩或屬遲緩邊緣的兒童其平均就診問題亦都高於同齡組的兒童之平均就診問題。早期發現 早期診斷是落實早療精神的第一步。

1. 文獻報導，根據臨床觀察、發展里程碑的回顧等，僅能發現發展遲緩或情緒行為問題較明顯嚴重的孩子（5），使得許多其他有發展問題的孩子無法在學齡前接受早 療服務。許多的研究已指出，家長對兒童發展問題的主訴具有篩檢的價值。國內的早期療育嬰可多加利用家長填寫孩子就診問題表發現可疑的個案。本研究更進一步 指出由家長填寫孩子就診問題表配合就診問題數，應有助於早療工作者對可能有發展上問題的孩子後續之轉介與評估等的決定。早療聯合評估雖然相當耗費人力與時 間，但縱觀本研究中屬發展遲緩兒童之問題表至少多於六個，我們亦建議早療工作者儘早轉介在家長填寫孩子就診問題表內勾選多於五個問題的孩子做早療評估。


圖一：170位兒童年齡層與語言相關之就診問題的分布狀況
1: 說話慢表達差 2:發音不清楚 3: 答非所問，不會回答 4:口吃5:流口水

圖二：170位兒童年齡層與動作相關之就診問題的分布狀況
1:大動作發展慢2:動作不靈活、平衡問題〈常跌倒〉3:動作慢吞吞4:局部肢體問題5:手部動作學習慢

圖三：170位兒童年齡層與認知、學習相關之就診問題的分布狀況。
1:學習慢2:學習動機低落3:怕學習

圖四：170位兒童年齡層與情緒、行為相關之就診問題的分布狀況
1:有攻擊性行為〈如打人、咬人〉2:自傷行為〈如撞頭、摳手〉3:學校管教問題4:情緒不穩定5:易恐懼6:易焦慮7:急躁8:愛哭9:易生氣10:活動量高、好動11:注意力不集中、易分心12:睡眠問題13:飲食問題14:怪異言行。
註: 各柱狀圖所代表之年齡同圖一

圖五：170位兒童年齡層與社會適應及人際互動相關之就診問題的分布狀況
1:不太理人2:不易和同儕建立關係3:易和同儕起衝突4:怕陌生人5:不太能融入團體6:不守團體規則7:不喜歡上學8:師生關係問題9:大小便問題10:手足關係問題。註: 各柱狀圖所代表之年齡同圖一

表一：170位兒童之年齡層與性別分布狀況