第六屆 美國、德國與台灣早期療育介入成效研究之分析

柯秋雪

壹、研究背景與目的
發展遲緩兒童之早期療育是當今世界特殊教育的重要 趨勢之一 (高雄市教師會教育政策中心，民94)。發展遲緩兒童之及早發現與及早療育的重要性已由中外學者專家多有著墨 (蔣明珊 & 沈慶盈，民89； 傅秀媚，民90； 許天威，民93； Koch, 1999； Vernooij, 2004)，其實施的必要性亦由不同的理論基礎如互動理論、心理分析的論點、行為教育學、神經生物學等所強調 (見Shonkoff & Meisels所編, 鍾莉娟等譯，民93，早期療育手冊)。但是，發展遲緩兒童之早期療育介入的效果究竟為何? 隨著早期療育工作的積極推動，此議題亦受到世界主要國家熱烈的討論與研究。

我國隨著政府整合衛生、社會及教育三大領域，投入大量經費培育早期療育的專業人員，並積極開闢相關資源以推動早期療育制度建立的同時，早期療育介入的效果亦受到關注。近年來，國內陸續出現了若干早期療育介入成效的實驗或研究報告，相較於世界主要國家如美國、德國，我們所達到的研究水準，以及未來尚待努力的方向，這些都值得進一步探討。

本論文將分析比較台灣與美國、德國早期療育成效的研究成果、當前研究的困境、未來發展的契機與有利早期療育的因素，以期能提供國內早期療育工作之參考。


貳、文獻探討與比較分析
美國的早期療育起源於1960年代，其蓬勃發展和聯邦政府的大力支持、給予大量的經費及資源習習相關，其中包括John F. Kennedy 對於預防智能不足的關心，以及Johnson 總統對於戰爭資源和貧窮結果的承諾 （引自Meisels & Shonkoff, 鍾莉娟譯，民93a）。早期療育在這個時期被視為對抗貧窮的武器，其中最著名的乃是1965年的啟蒙方案 (Project Head Start)。在討論啟蒙方案的成效時，常有正負面的爭議。但是，啟蒙教育仍被視為是重要的早期療育項目，特別能減少兒童就學時期的問題 (引自Kamerman, 李乙明譯，民93; Mayr, 2000)。

從啟蒙教育的第一份成效研究報告 (Westinghouse Learning Corporation, 1969) 開始，早期療育的成效研究就受到重視 (引自Hauser-Cram, Warfield, Upshur & Weiser, 鍾莉娟譯，民93b)。美國因早在1960年代即推行早期療育，其介入成效的研究已有第一代以兒童為主與第二代 (second generation, 約1980年代中代以後) 以家庭及其網絡為主 (Guralnick, 1997) 的區別。

德國自1960年代末期開始設立早期療育中心，1970年代則有小兒科醫學中心提供早期治療的服務。至今，德國早期療育中心與小兒科醫學中心的總數已超過1,000所（Leyendecker, 2003）。德國早期療育的成效研究雖然比美國稍晚，但是如同美國亦有第一代和第二代研究之別。

我國因早期療育起步較晚 (大約在1980年代前後，林惠芳，2001)，早期療育的成效研究尚待開發；因之，目前並無明顯區分第一代和第二代的研究報告。


第一代研究成果尤以美國最為豐碩，但是評估成效的方法常被質疑 (如因倫理道德觀念缺乏可對照的控制組、多用標準化測驗工具測量兒童的發展、診斷工具不良等)，成效與否且有正反兩面的爭議，療育亦缺乏長期成效的證明；但整體而言，對社會、環境不利兒童及輕度障礙兒童療育成效的彈性空間較大（Dunst et al. 1989; Weiss, 2002）。德國方面的研究（Kühl, 2002）多和美國相符，國內早療工作者也有同樣的體會。


至1990年代末期，基本上，早期療育的成效仍為一些美國研究學者所肯定 (如Guralnick, 1997；Ramey & Ramey, 1998；Barnett, 1995; Reynolds, Mann, Miedel & Smokowski, 1997)；另外，Rand 公司 (Karoly et al., 1998) 和經濟諮詢委員會 (Council of Economic Advisors) (1998) 以經濟效益分析的角度來看，也提出對家庭和兒童福利的公共投資是明智之舉的（所引資料來源：Meisels & Shonkoff, 鍾莉娟譯，民93a）。但是，早期療育的成效研究亦面對許多的挑戰，例如方法學和邏輯上對不適當結果評量的限制、無法避免的樣本分配、長期追蹤研究的資金限制、在研究倫理上對於控制組的維繫和紀錄等難題 (引自Meisels & Shonkoff, 鍾莉娟譯，民93a)。


整體而言，美國與德國目前以家庭層面的介入成果較受注目，其中良好的親子互動及家庭關係被視為療育成功的重要因素。在此論點下，德國Mannheim 長期性的縱向研究尤受到重視（Laucht, Schmidt & Esser, 2000）。近來學者提倡問卷、訪談等方法，以進一步評估家長對早期療育的需求及滿意度、家庭生活品質、家庭能力及感受等變項的成效（Krause, 2003）；國內也重視此一發展（林初穗，民91）。


值得一提的是，德國當前有許多學者特別強調早療老師、治療師和父母與兒童的良好關係有助療育的效果（Weiss, 2002）。

此外，美國與德國有研究顯示，早期療育機構的人員、空間及硬體設施的設備、專業人員的素質、療育課程亦是可能影響療育成效的相關變項（Krause, 2003）。德國學者 (如Pretis 2001；Peterander, 2002, 2004) 當前已研發多樣的早期療育相關優質手冊及電腦輔助軟體，以提供早期療育機構及專業人員作自我工作的評鑑，有助於早期療育品質的維繫及其成效的提昇。

近年來，國內陸陸續續出現一些早期療育的成效研究報告（倪志琳，民88；陳姿蓉，民88；黃榮真，民88；陳麗芬 民89；謝淑珍，民90；王志全, 民91；蔡淑桂，民91），但是相對於美國和德國，我國在這方面的研究尚在萌芽階段，評量工具仍待開發，尤其缺乏長期性的縱向研究。


参、結論
由早期療育介入成效研究中得知，早療工作除了兒童本身的治療及教育發展的輔助，還應經由親職教育提昇父母的教養能力，培養親子間良性互動的技巧與良好的家庭關係，以期能深化療育的長期效果。此外，早療老師、治療師和父母與兒童建立良好的關係以提昇療育的效果亦值得重視。最後，如何提昇及維繫早期療育的優質以促進療育的成效，已受到國內早療界的關注及研究，但是如何進一步幫助早療機構及工作人員作自我評鑑以達到療育的最佳效果，則尚需深入探討。


肆、參考書目
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