第六屆 職能治療師參與社會福利機構早期療育之現況調查研究

洪宇祥、傅秀媚

壹、問題背景與重要性
我國目前對於特殊兒童的安置模式 包括：醫院所設復健療育機構或門診復健、學校及特殊兒童教育機構、收容發展遲緩兒童之托兒所和幼稚園、兒童福利機構與相關專業團體之復健中心等，在以上這 五種安置方式裡，大約有將近21%的零到未滿六歲之疑似發展遲緩兒童正在社會福利機構中接受早期療育的服務。

目前福利機構仍以全日托班為主流，收容0-6歲中、重度身心障礙兒童為主。身心障礙兒童的問題是多元的，在醫療方面更有高度需求，其中物理治療與職能治療是最常接受的服務。雖然根據研究顯示國內0-6歲身心障礙兒童主要在醫院或福利機構接受復健，但目前有九成左右治療師的工作地點是在醫療院所，因此大部分機構的物理、職能治療師都以外聘為主，且多面臨人力不足的窘況。

由於早期療育理念的改變與相關法令的要求，單一專業的服務已無法滿足其需求，因此結合所有專業人員為兒童提供完整性的服務，已是早期療育的潮流。早期療育理念的改變與相關法令的要求，職能治療師在參與福利機構早期療育時，除需調整傳統醫療的角色，並且要能運用專業團隊合作的方式，將依據兒童個別狀況所整合的「個別化教育計畫」具體落實。回顧國內相關文獻，對於職能治療介入障礙兒童之探討，大部分皆著重在學校系統或巡迴輔導，尚缺乏職能治療參與福利機構早期療育的調查研究，有鑑於醫療和機構的合作是早期療育的趨勢，職能治療師參與福利機構早期療育的現況，是值得探討的問題。



貳、研究目的與對象
本研究目的有三：
(一)瞭解目前參與福利機構早期療育的職能治療師之背景。
(二)瞭解目前職能治療師參與福利機構早期療育之現況。
(三)藉此研究結果提出建議，以供未來規劃早期療育相關單位參考。本研究透過問卷調查的方式，對象為全省60家社會福利機構73位職能治療師。



參、研究發現
一、參與福利機構早期療育的職能治療師的背景現況
就性別而言，目前服務機構兒童的職能治療師，以女性佔多數(約佔六成三)，男性(約佔三成七)則相對較少﹔就總工作年資而言，目前服務機構兒童的職能治療師，其總工作年資主要分布在1-未滿3年(約佔二成六)、3-未滿5年(約佔二成七)、5-未滿10年(約佔二成三)這三個年齡層，且各比例大致相同，至於未滿1年的資淺職能治療師與10年以上的資深職能治療師都僅佔少數﹔就合作型態而言，福利機構大部份採用與醫療機構合作的模式，其中主要合作型態為由醫院派職能治療師，到機構提供兒童職能治療(約佔六成)，依工作時間又可分為常駐在機構與部份時間在機構;其次為每周固定時間，接機構兒童到醫院接受職能治療(約佔二成一)。此外，只有少數經濟或資源較充裕的機構，有能力自聘職能治療師(約佔一成七)。


二、參與福利機構早期療育的職能治療師的工作行政現況
（一）參與的原因
以整體為例，主要原因分別為「自己的興趣與專長」(約佔五成)、「服務單位的規定與業務的需要」(約佔三成四)、「對專業成長有幫助」(約佔三成四) 。「自己的興趣與專長」是機構自聘職能治療師參與的主要原因，而「服務單位的規定與業務的需要」，則是機構外聘職能治療師參與的主要原因。

（二）目前服務的領域
依照與機構合作型態的不同而有差異。機構自聘的職能治療師，大部分為專任小兒職能治療，而機構外聘職能治療師大部分需要兼顧小兒與生理職能治療(約佔六成)。

（三）人員流動狀況
根據調查結果，機構自聘的職能治療師，對機構兒童而言，最為固定，不用每隔一段時間就需要換職能治療師。而在醫院服務機構兒童的職能治療師，大部分為固定執行福利機構早期療育(約佔七成八)，少數治療師則主要以每三個月互相輪流; 在機構服務兒童的外聘職能治療師，有部分固定執行福利機構早期療育(約佔六成)，其餘職能治療師(約佔四成)則主要以每六個月互相輪流。

（四）機構兒童接受職能治療的原因
會依合作型態的不同而略有差異。機構自聘職能治療師的型態，機構兒童接受職能治療的主要原因為「IEP的要求」(約佔五成四) 、「老師的推薦」(約佔三成六) 。而機構外聘的合作型態，機構兒童接受職能治療的主要原因為「老師的推薦」(約佔四成三)，可見機構兒童能否接受合適的職能治療，老師扮演很重要的角色。

（五）收費方式
依合作型態的不同而略有差異。機構自聘職能治療師的型態，主要的收費方式為「社福補助」(約佔七成三); 而機構外聘的合作型態，主要的收費方式大部份依循全民健保所規定的方式，也就是蓋一格健保卡，可做六次職能治療。此外，部份福利機構也會開辦自費的職能治療課程，兒童則依個別情況報名參加，費用主要由社福補助，不足部份才由家長自費負擔。


三、參與福利機構早期療育的職能治療師的臨床治療現況
（一）經常執行職能治療的場所
主要為「教室」，其次為「獨立的治療室」，同時有較高比率會到兒童的社區居家環境提供職能服務。至於機構外聘的職能治療師，仍然較習慣傳統醫療的治療模式，以獨立的治療室為主要治療場所。

（二）平均每次職能治療時間
依合作型態的不同而略有差異。機構自聘的合作型態與在醫院服務機構兒童的合作型態， 兒童平均每次接受職能治療的時間，主要為31-40分鐘;而機構外聘，在機構執行早療的合作型態，兒童平均每次接受職能治療的時間，主要為小於30分鐘。

（三）主要職能治療型態
職能治療師經常使用的治療的方式仍為傳統的「一對一直接治療」、「一對多直接治療」居多，而當採一對多直接治療方式時，則主要以2-3人的小團體為主。此外，機構自聘的職能治療師比機構外聘的職能治療師，有較多機會提供「間接治療」與「諮詢服務」。

（四）決定治療型態所考慮的因素
主要為「兒童的主要問題」、「兒童的障礙程度」、「治療空間與人力」。然而，職能治療師雖然認為自己有能力做適當的判斷，來決定該採用何種治療型態，但研究發現，機構外聘職能治療師，仍然習慣傳統的直接治療，較少會依考量結果，改以間接治療或諮詢為主要治療的方式。

（五）協同教學情況
雖然職能治療師仍比較習慣在獨立空間，進行一對一直接治療，但無論就整體或不同的合作型態而言，大部分職能治療師會和老師協同教學(約佔六成三)。

（六）主要評估方法
主要為「臨床觀察法」、「與老師晤談」、「自編評估表」，其中以「臨床觀察法」為主要的評估方法。

（七）再評估間隔的時間
以整體為例，主要為「視個案的情況」。除此之外，機構外聘的職能治療師通常每隔三個月會再次評估兒童的狀況，而機構自聘的職能治療師則為每隔六個月會再次評估兒童的狀況。

此外，不同合作型態的職能治療師，對於目前參與情況給兒童的幫助，均持正面肯定的態度，認為治療效果比傳統由家長個別帶來醫院的型態好。而大部分職能治療師均願意繼續從事福利機構的早期療育。



肆、研究建議
一、對職能治療師之建議
(一)加強與家長的互動
本研究發現， 職能治療師對於和家長互動的滿意度低,有八成的職能治療師每個月或每學期才有一次和家長互動的機會，而且主要互動方式僅為間接透過老師傳遞訊息，且少有職能治療師會去兒童居家訪視。因此建議，職能治療師應該多利用各種管道和家長溝通，例如電話訪談、寫連絡簿、家庭訪問、舉辦座談會等，並鼓勵家長直接參與治療過程，配合在家執行職能治療建議;此外，福利機構或醫療單位也應該安排職能治療師，進入兒童的生活環境，實地瞭解兒童或家長的需要。但要注意是，職能治療師在給居家活動時，要考慮家長的時間與期待、現有的設備，避免使用專業術語及過於偏向治療性的活動。

(二)提昇家長與老師對職能治療的認識
本研究發現，轉介機構兒童接受職能治療，或是與家長溝通，或是評估兒童狀況，職能治療師經常要透過老師的幫忙，而且老師也是職能治療師經常互動的主要人員。因此，一方面職能治療師要積極培養與老師合作的經驗，瞭解老師在教學的需求，並持續修正溝通及互動方法;另一方面，老師也應該對於職能治療能提供的服務內容、及適合接受職能治療的兒童有基本的認識。

(三)鼓勵資深小兒職能治療師加入
本研究發現，參與福利機構早期療育的碩士學歷、40歲以上、總工作年資10年以上的職能治療師仍佔少數，但在治療實務的滿意度明顯高於較資淺的職能治療師。因此建議，未來推動福利機構職能治療時，應該多吸引資深小兒職能治療師加入，並加強資淺及兼任職能治療師的再職訓練。

(四)依機構兒童的狀況調整治療方式
本研究發現，職能治療師經常使用的治療的方式仍為傳統的「一對一直接治療」、「一對多直接治療」居多，雖然職能治療師對於目前經常使用的治療的型態滿意度頗高，但在現有專業人力不足，每位機構兒童能接受職能服務的時間少的情況下，因此建議職能治療師可依機構兒童的狀況，和老師或家長建立積極的互動關係，調整主要治療方式為間接治療或諮詢服務，同時亦可透過諮詢服務以維持和追蹤治療效果。

二、對醫療單位之建議
(一)落實專業分工的精神
本研究發現，職能治療師對於目前人力情況滿意度低，而且部份職能治療師是輪流執行機構早療業務，同時亦需兼顧生理職能治療。因此建議,醫療單位應該落實專業分工的精神，讓小兒職能治療師專司小兒業務，同時在有限的人力下協調，讓服務機構兒童的職能治療師固定，避免職能治療師與老師、兒童彼此適應所浪費的時間。

(二)適當的空間與合宜的職能作息安排
本研究發現，部分時段到機構服務的型態，職能治療師和其他專業人員的互動頻率較低，而且兒童每次接受治療的時間也最短。因此建議，醫院應該儘量安排職能治療師到機構的時間，每次以「一天」為單位，使治療師有更多彈性來安排兒童的治療時間，同時可減少來回奔波的辛苦。
此外，醫療院所與福利機構合作，由交通車帶兒童來醫院復健前，要先考慮能否規劃一個特定的場地，容納相關的專業人員、老師與兒童，而且不會影響其它門診的兒童，此外還要考慮能否在一特定時段集合相關的專業人員，又不至於影響其原來業務。

(三)增加職能治療師IEP會議的參與
本研究發現，在醫院服務機構兒童的職能治療師，大部分都沒有親自參與兒童IEP會議，而僅提供兒童個別的職能資料。由於兼職職能治療師多以其正職工作的需求為優先，因此建議，醫院對於參加IEP會議的職能治療師，應該給予公假並斟酌補貼交通費，以提高職能治療師參與IEP會議的意願。此外，福利機構在安排IEP會議的時間時，要考慮職能治療師能否配合出席，同時也應該確實有連繫到兼職的職能治療師。

三、對相關行政單位之建議
(一)發展適合的建保給付方式
本研究發現，機構限於人力成本考量下，大部份採用與醫療機構合作的模式，其中以醫院派職能治療師，到機構提供兒童服務為主要合作型態。同時職能治療師繼續參與福利機構早期療育的意願也很高，但是基於健保規定，目前每天申報人數以16人為上限，很多較具規模的醫療單位， 基於經濟效益不願意繼續和福利機構合作。因此如何在既有的復健模式下，發展適合福利機構兒童早期療育的建康保險給付方式，值得政府相關單位重視。

(二)加強在職訓練
本研究發現，職能治療師對於目前早期療育與特殊教育相關議題的在職教育訓練課程，滿意度低。完善的在職進修可以加強治療師的專業技能與對相關領域的瞭解，因此建議，職能治療師公會與學會，能積極針對未來有意願及目前服務於福利機構的職能治療師，規劃系列進修課程，逐步建立人力庫，以提高福利機構中的服務品質。此外，在研習課程中，除了須加強職能治療師對福利機構的瞭解外，更應強調角色釋放、平等互動、間接治療、諮詢服務等議題，擴大以往偏重醫療體系的進修內容。