第七屆 患有脊髓膿瘍幼兒的術後物理治療個案報告

Physical Therapy Management of a Young Child with Spinal Abscess after Spinal Surgery: A Case Report
鄭曉倩¹、黃維彬¹ 、劉文瑜²、陳嘉玲³ 、洪伯誠⁴ 、吳杰才⁵
所屬單位：長庚紀念醫院 林口兒童醫院 ¹兒童復健科 物理治療、 ²長庚大學復健科學研究所暨物理治療學系 ³長庚紀念醫院 林口兒童醫院 兒童復健科、 ⁴長庚紀念醫院 林口兒童醫院 兒童神經科、⁵長庚紀念醫院 林口兒童醫院 兒童神經外科

簡介

脊髓膿瘍（spinal abscess）是一種脊髓因發炎以至於發炎物質聚積於脊髓內的疾病。¹脊髓膿瘍並不常見，Hert 指出最早的文獻報告始於1830年。²自發性的脊髓膿瘍發生率約每年0.2~2/10000人³⁻⁵，以男性居多²,⁴；兒童脊髓膿瘍發生率約0.6 /10000人。³成人的死亡率約5~23%。⁶發生的原因是脊椎內部的感染均稱為脊髓膿瘍（spinal cord abscess）。但感染真正來自脊髓本身極為罕見，多為脊髓硬膜外（epidural）的感染，因此脊髓膿瘍通常指的就是硬膜外膿瘍（epidural abscess）。¹硬膜外膿瘍藉由血液散佈，感染源多來自葡萄球菌（staphylococcus），佔50%以上，¹,²,⁴,⁷少數源自於黴菌或病 毒。結核菌也是以前造成脊髓膿瘍的原因之一，但現在已很少見。感染部位以來自泌尿道感染最多，肺部及其他部位也有。⁶膿瘍會對脊髓造成壓力；感染造成的發 炎及腫大也會對脊髓造成壓迫及缺血。¹´⁴

脊髓膿瘍最常發生部位是胸椎中段以下至腰椎，因為此區域脊髓較窄而硬膜外空間較大，富含靜脈叢（venus plexus）。²,⁴,⁵脊髓膿瘍發生率在兩歲以下及65歲以上較高，臨床症狀因年齡不同而有差異。兒童多為神經失能造成的現象，如：無力和截癱，成人 多為發燒及背痛。⁷致病因素包括皮膚（尤其是背部及頭皮）上的癤（boils），身體其他部位的感染藉由血流散佈到脊髓，而背部的外傷會增加脊髓膿瘍的可 能性，偶爾也可能因腰間穿刺或背部脊椎手術造成的後遺症。成人不當的靜脈藥物注射，免疫不全（如愛滋病、鎌狀細胞性貧血、糖尿病）或服用免疫系統抑制藥物 者（如白血病、器官移植者）。¹,³,⁴,⁶,⁷ 臨床症狀包括感染的症狀，如：發燒、背痛、打冷顫，以及快速進行的神經學症狀，包括、感覺喪失、和大小便失禁等。¹⁻³病程進展極為快速，依序分為四期： 脊髓痛（spinal ache）、神經根痛（root pain）、部分神經功能失常（partial neurological dysfunction）及截癱（parasis）。通常24小時內進展到第四期。⁴,⁸兒童有時會抱怨肚子痛或覺得全身不舒服。³

脊髓膿瘍最理想的診斷工具是核磁共振。¹⁻⁶在核磁共振攝影可見有液體聚積於神經組織及骨頭間。⁴它可以提供良好的解析度，可以清楚看見脊髓壓迫的位置及 程度，也可以看見周遭的組織變化。電腦斷層及超音波也可作為診斷及評估脊髓膿瘍的工具。⁵腦脊髓液（CSF）的檢查可見蛋白質及白血球含量增加，但可能還 在標準值內。²,⁴,⁷此外，也須做細菌培養以確定感染源。

正確診斷、立即的手術引流及術後抗生素治療，和預後有強烈的相關性。²⁻⁷有學者指出復原的程度和截癱的時間長短有直接相關性。若截癱時間少於36小時， 通常可完全恢復；若超過36小時，即使開刀引流，完全恢復的可能性大為降低。⁵早期診斷及積極的手術處理是治療成功的最主要因素。因為大多數患者的膿瘍位 於脊髓後方，椎板切除術（laminectomy）是主要的手術方法，以露出膿瘍的完整部位，再將膿瘍完全引流出。²,⁸術後適當的抗生素治療應持續至少 2~6週以達最佳的治療效果。⁵
 

研究背景與目的
本個案描述一位一歲五個月，患有脊髓膿瘍男孩的發病到術後處理，特別著重在詳細描述術後立即接受物理治療的情形及改變。


研究方法

本 研究採個案報告的方式。個案為一位一歲五個月的小男童，原本已能獨立行走長距離。出生後即發現下背部有一紅點，且較突出而在本院神經內科定期追蹤。男童因 發燒咳嗽等症狀在住家附近診所就醫，醫師診斷為感冒。因背部的『痣』變大，且突發的走路易跌倒及下肢無力而緊急送至本院就醫。經核磁共振檢查後診斷為脊髓 膿瘍，隔天即接受椎板切除術（L3-L5 laminectomy）及引流膿瘍。手術後雙下肢癱瘓無力，因為疼痛及無適當衛教而臥床，男童常因疼痛及不舒服而哭鬧，並且無法維持獨立坐姿及站姿。男 童於術後第七天照會復健科，在手術後第十天開始接受床邊物理治療。

 

結果

訓練第一天的床邊物理治療以給予家長正確衛教為主，包括教導家長如何正確為男童翻身（樹幹翻法，log rolling）以減少因臥床過久造成壓瘡，及如何協助男童自平躺在床上轉位成坐姿，而不造成脊椎旋轉而影響脊椎的穩定度。

第2天起改至治療室接受訓練。因年齡小且較怕生，無法聽從指令做出動作，無法以標準量表測量感覺及肌力。經觀察發現男童下肢無法在無重力影響下做任何動 作，且主要照顧者（奶奶及爸爸）也描述碰觸男童的腳並無感覺及反應，也未曾看過男童的腳自主的活動。此時訓練目標以熟悉環境、治療師及下肢承重訓練為主 （配合站立架使用）。因男童在抗重力的情形下無法產生任何動作，因此第3天起除原本的站立架訓練外，並以懸吊系統（SET）輔助，在無重力的影響下增加男 童下肢主動動作的產生（使男童平躺，雙腳各放於SET上，要求男童自己移動雙腳）。

第4天配合SET可發現男童下肢有些微自主動作出現，奶奶也敘述在病房可有部分的腳部動作。同時在治療室內以SET配合玩具及活動訓練男童坐姿平衡。
第5天起，以跑步機輔以懸吊系統進行行走跨步訓練（告訴男童要當太空人）。
第7天以SET加上懸吊系統背心訓練下肢在直立姿勢下部份承重，要求男童站立時，一腳踩玩具使發出聲音或踢球給奶奶。
第11天起，除原有的跑步機及下肢承重訓練外，以步態訓練器（gait trainer）訓練獨立行走能力。剛開始時僅能移動短距離，隨時間天數增加，男童可自行以步態訓練器行走約20公尺。
第18天開始運動訓練-配合玩具（如積木）的拿取及放置訓練坐到站。
第19天可以自行以助行器行走，第21天可以走到病房（約30公尺）不需休息。
第24天可以由奶奶牽一手走到病房，並可以放手行走兩步。
第31天可以獨立行走5步。
此時以臨床觀察法評估男童的肌力，屬弱功能性（weak functional），感覺也已恢復到可查看被碰觸的肢體。男童於接受物理治療後第32天出院，停止住院物理治療的訓練，轉介到個案住家附近的醫療院所繼續接受物理治療。

 

結論

脊髓膿瘍個案術後物理治療著重於
一)教導家長正確的術後照顧，如翻身及維持坐姿，減少因臥床造成的併發症，
二)增加患童的活動自主性及加速他動作功能的恢復，如依據評估結果提供適用的行走輔具及系統性運動訓練等。
他的預後首重早期正確診斷及神經外科的手術處理，術後立即物理治療訓練則有助於個案動作功能的恢復，縮短住院天數，讓兒童及家長能早日回到一般正常作習。 訓練過程將遊戲容入運動治療，並配合懸吊系統、步態訓練器及跑步機訓練，增加治療的趣味性下，個案及其家長做運動的主動性及配合也隨之提昇。因此，術後立 即物理治療對個案、家長及醫療資源的運用都有正面的意義。

脊髓膿瘍是極為罕見的脊椎感染疾病，尤其是兒童。因此，如在臨床上有兒童主訴發燒、下肢突然無力，甚至尿失禁等現象，應及早就醫，以期早期診斷早期手術處理，並輔以早期物理治療介入，以達最佳預後。

參考資料
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2. Spinal cord abscess. Available at: http://www.emedicine.com/nmed/topic2892.htm. Accessed 2006.9.20.
3. Grewal S., Hocking G., and Wildsmith J.A.W.. Epidural abscess. Br J Anaesth 2006;96 (3):292-302.
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