第七屆 限制-誘發動作治療對一名患有腦性麻痺伴隨右半邊麻痺的兒童的臨床應用

限制-誘發動作治療(Constraint-induced movement therapy, CIMT)是一種以限制健側肢體活動外，加上患側肢體的集中練習(massed practice)及密集之行為改變技術中之雕塑技巧(shaping technique)的治療方式，此動作治療之主要應用範圍為半邊癱瘓個案的上肢。近年來多位學者利用此概念針對腦性麻痺伴隨半邊麻痹 (hemiplegic cerebral palsy)兒童進行治療，結果顯示對於兒童患側上肢的動作能力有顯著改善(Charles et al. 2001; DeLuca et al. 2003; Taub et al. 2004; Gordon et al. 2005; Naylor & Bower.2005; Bonnier et al. 2006)。過去常用的限制方法多以打石膏的方式(DeLuca et al. 2003)，Charles等人(2001)首先建議以懸吊帶(sling)進行介入，由於國內相關的報告及研究並不多，因此本報告的目的是描述限制-誘 發動作治療在一名患有右半邊麻痺腦性麻痺兒童的兩個階段訓練應用。


研究方法
個 案是一名出生時伴隨有心房中隔缺損、肺靜脈回流異常及開放性動脈導管問題的足月兒，以及心臟術後缺氧病史的右半邊麻痺腦性麻痺的兒童，在粗動作及精細動作 發展皆有遲緩情形。根據美國物理治療協會所公佈的物理治療師手冊(Guide to Physical Therapist Practice)分類，她可被歸類為神經肌肉 (neuromuscular)類中的C模式：中樞神經系統非進行性失調所造成的動作功能及感覺統合受損-先天造成的或是嬰兒期後天造成的 (Impaired motor function and sensory integrity associated with non-progressive disorder of the central nervous system－congenital origin or acquired in infancy)。


本次介入概念主要參考Deluca等人(2003)及Gordon等人(2005)的研究，介入分為兩階段：第一階段介入為個案19個月大時，第一階段的 治療著重於增進個案右上肢之主動活動能力，特別是肩關節伸直動作，同時並增加其右下肢體的承重能力，第一階段的治療共介入6週。介入方法為使用量身製造的 懸吊帶(sling)與手套來限制每天至少六小時的左上肢活動(圖一)，同時執行右上肢選擇性肩部活動訓練，右上肢治療活動包含右側肢體承重訓練、爬行訓 練及誘發右上肢選擇性活動(如辦家家酒)，治療活動的困難度會依個案的能力而增加。介入治療為每週2次，重複練習的時間分別為5分鐘、10分鐘以及10分 鐘。此階段成效評估為紀錄個案在站姿擺位椅下，右上肢在10次向上取物測試中成功取物的成功率及皮巴迪動作發展量表-2 (Peabody Developmental Motor Scale -2nd edition, 簡稱PDMS-2)量表中各項目之變化。


第二階段的介入為個案24個月大時，介入方式的限制同第一階段，前2週基線期針對其肘關節活動做介入，後6週則針對其腕關節動作。主要成效評估為紀錄個案 在坐姿擺位椅下，10分鐘內右側上肢手肘、手腕伸直向前取物測試中成功取物的成功率，以及取物表現量表(Reaching performance scale)、PDMS-2量表中精細動作項目之變化。第二階段的治療著重增進個案右側肘關節和腕關節之選擇性操作能力，並增加對稱性功能活動，活動內容 主要包含右手推保齡球活動、伸手取物並放到治療師或照顧者手中，以及目標物放置活動等，每個活動練習的次數分別為30次、50次及10次。此外，在兩階段 介入期間皆強調家庭治療活動的執行及追蹤。


結果
第一階段經過6週的介入後，本個案右手向上取物的成功率由基線期平均次數為0.5次提高到介入後的6.67次，而治療介入前後在PDMS-2量表的結果顯 示，個案在粗動作方面：穩定度(Stationary)項目之原始分數由27分進步33分、運動(Locomotion)原始分數由30進步到49分；精 細動作方面的抓握(Grasping) 原始分數右手由14分進步到25分、左手由26分進步為37分，視覺動作整合(Visual-Motor Integration)項目原始分數右手由21分進步為29分、左手則由41分進步為49分。 第二階段介入期經過8週的訓練，本個案完成手肘伸直取下的成功率為由83％進步到96％；完成手腕伸直取下的成功率為由36％進步到68％。取物表現量表 評量近距離目標物取物表現，共觀察5個項目(軀幹位移、動作流暢度、肩部動作、手肘動作以及抓握表現)，總分由9分進步到15分。


討論
本次CIMT是除了參考Gordon等人(2005)使用量身特製懸吊帶限制個案左上肢外，還增加手套限制個案的左手的抓握，這種介入模式除了可以達到限 制目的外，也不會造成個案進行粗動作活動如爬行的訓練上的限制。本報告為個案報告，因此治療效果是否能夠應用在其他兒童上仍屬未知。此外相較於Taub等 人所進行的研究中所提議的每天接受超過6小時的訓練，本次研究是以個案定期至治療室進行每周約3小時治療訓練，如果將治療時間延長是否能促進更快的進步仍 屬未知。此外，本次CIMT的介入模式中接受訓練的人不僅是個案也包括她的主要照顧者，主要照顧者能確實將訓練融入家庭生活環境，應該是促進個案進步的主 要原因之一。現在尚無研究探討主要照顧者的參與對於CIMT療效的影響，未來應該值得探討。


結論
本個案報告應用CIMT概念做為臨床介入，在家屬密切配合下，個案持續呈現右手拿取、抓握、放開的技巧性動作功能進步，下一階段將針對個案的右手精細操作 包括橈側跨掌抓握(radial cross palmar grasp)，掌旋後抓握(palmar supinate grasp)，手指旋前抓握(digital pronate grasp)，刷子抓握(brush grasp)及手指伸直抓握(grasp with extended fingers)，以及粗動作功能發展如獨立行走等做訓練，以促進個案能有最佳預後發展。

圖一 個案左手穿著量身特製懸吊帶站站立架的情形。