第八屆 嬰幼兒發展之影響因素探討-應用「國際功能、障礙與健康分類系統」模式

英文題目: Influential Factors of Development in Infants and Toddlers - Application of the"International Classification of Functioning, Disability and Health"(ICF) Framework

作者: 黃靄雯1 廖華芳1 謝武勳2 陳保中3 蘇怡寧4 翁儷禎5
1 台灣大學醫學院物理治療學系暨研究所
2 台大醫院 小兒科
3 台灣大學公共衛生學院職業醫學與工業衛生研究所
4 臺大醫院基因醫學部
5 台灣大學心理學研究所

    實証資料顯示，早期之生物性因素及早其經驗均能影響嬰右幼兒日後發展(Als et al., 2004; Kermoian & Campos, 1988; O'Connor, 2003)。為達成促進嬰右幼兒發展之目的，應探究影響嬰幼兒整體發展之影響因素。與此有關議題之研究，過去已有相當多的探討，相關研究領域包括心理學、 醫學、社會學及人類學等領域。心理學領域著重於嬰幼兒情緒、氣質及親子互動等因素；醫學領域著重於健康狀況，如出生體重、基因等生物性因子之探討；社會學 及人類學等領域則著重於環境中保護性及危險因素，如親職功能及家庭經濟及社會性支持等影響。而本研究乃探討影響嬰幼兒期整體發展之因素以及這些因素間之關 係，以利提供早期預防及促進發展之實質建議。

    世界衛生組織(WHO)在2001年正式提出「國際功能、障礙與健康分類系統」(International Classification of Functioning, Disability and Health ; ICF)(WHO, 2001)(如圖1)，並於2005年提出兒童版本。ICF之架構包括健康狀況(Health status)、身體功能與構造(Body function and structures)、活動(Activities)、社會參與(Participation)、環境因素(Environmental factors)及個人因素(Personal factors )。本研究之目的乃在於利用ICF之架構，探討影響嬰幼兒整體發展之因素。

研究方法
    本研究之依變項為嬰幼兒之「整體發展」，而「整體發展」屬於ICF模式概念中之「活動及參與」。據ICF模式，影響活動及參與的可能因素包括「健康狀 況」、「身體功能及構造」、「環境因素」及「個人因素」。在嬰幼兒期，「健康狀況」以出生時體重代表；「身體功能及結構」則包括氣質及坐姿平衡。「環境因 素」主要為家庭環境；「個人因素」在本研究中並未加以探討。本研究樣本來自於台灣出生世代追蹤調查研究(Taiwan Birth Panel Study; TBPS)計畫，收集2004年5月至12月期間在台大醫院出生之嬰兒共122名，並於嬰兒出生前，請家長簽署參與計劃同意書。並於嬰兒滿四個月前一週寄 發「修訂版嬰兒氣質問卷」。於嬰兒滿六個月左右，由家訪員於嬰兒家中進行「嬰幼兒綜合發展測驗」之施測、「家庭環境評量表」之訪視及身體功能之「六個月坐 姿平衡測量」之測量等。於嬰兒滿兩歲以後，再次進行「嬰幼兒綜合發展測驗」測驗。「嬰幼兒綜合發展測驗」含蓋5個領域，包括認知、語言、動作、社會性能 力、自理能力，共計343題，每題均以通過與否分記為1分及0分。本研究利用此測驗做為「整體發展」之測量工具。經由因素分析結果，此量表顯示在嬰幼兒期 具有知覺動作及社會適應兩因素，即為「整體發展」之指標。「修訂版嬰兒氣質問卷」共含95題，每一題均為6分制，1到6分分別代表從不、很少、偶爾、有 時、常常、總是。題目內容都是藉由照顧者以日常生活嬰幼兒出現的行為表現來評斷其發生的頻率。依據Carey之定義進ㄧ步將嬰兒氣質表現分成三類，分別為 樂天型 (1分) 、中間型(2分)及難養型(3分)。「六個月坐姿平衡測量」乃是由本研究小組自行編寫之評量表，依據容易到困難的程度分為0分:靠牆坐0-1.9秒；1 分：靠牆坐2秒以上但無法獨坐；2分：獨坐0-9.9秒；3分：獨坐10-14.9秒；4分：獨坐15-29.9秒；5分：獨坐≧30秒；6分：獨坐 ≧30秒且可向前伸手觸碰距離腳10公分遠處的玩具，並再回到獨坐；7分：獨坐≧30秒且可向左或右伸手觸碰距離臀部邊緣15公分的玩具，並再回到獨坐。 分數越高代表平衡能力越好。「家庭環境評量表」則配合與主要照顧者之半結構式的面談來完成。每個項目為"是" (1分)或"否"(0分)的計分法，共有45題並分為六大向度。六大向度分別為(1)母親的情緒、行為及語言反應(Responsivity)： (2)對孩子行為的接納度/避免限制或處罰孩子(Acceptance)、(3)日常生活環境的安排(Organization)、(4)提供適當的遊戲 材料(Material)、(5)家長參與的程度(Involvement)題(6)日常生活刺激的變化性(Variability)。本研究也利用其中 四個向度之總分作為「家庭環境」之指標。本研究利用SPSS 13.0 及EQS 6.1軟體進行描述性統計及結構方程模型分析。參數估計採最大概似法估計(Maximum likelihood estimation)，且以共變數矩陣做為分析矩陣。

結果
    本研究共收集12個觀察變項(表1)，大部分變項之偏態及峰度介於正負1之間，符合常態分配的假設。整體模型的適配度顯示假設模型為一個可能之解釋模型 (χ2(52，N=122)=51.2, p>.05, NFI=.763, NNFI=0.007, CFI=1.000, IFI=1.005, MFI=1.003, GFI=.933, AGFI=.900, RMR=55.988, SRMR=.063, RMSEA=0.000(95%CI:.000-.056)) (如圖2)。所有係數之方向(正負號)均符合模式界定之假設。亦即，出生時懷孕週數對六個月之「整體發展」有正向的影響；難養型氣質型態對家庭環境有負向 的影響；「家庭環境」對嬰兒期之「整體發展」有正向的影響；嬰兒期之「整體發展」對學步期之「整體發展」有正向的影響；坐姿平衡對知覺動作有正向的影響。 在解釋變異量方面，「家庭環境」之預測因素(氣質型態)能僅能解釋「家庭環境」變異的12%。而「整體發展」之預測因素（出生時懷孕週數、家庭環境及氣質 類型）能解釋「整體發展」變異的67%。

討論
    本研究結果顯示，研究樣本資料之整體模型適配程度與參數估計與假設模型符合。此一研究結果，支持了以ICF模式說明嬰幼兒期影響發展相關因素之可行性。
懷孕週數與「整體發展」的關係上，在許多早產兒相關研究中均顯示出生週數越小，其生理相關危險因子越多(American Academy of Pediatrics, 2004; Vohr, Wright, Poole, & McDonald, 2005)。此影響不只在嬰兒期之神經學方面發展(Vohr et al., 2005)，甚或在學齡期，也會產生認知能力及行為表現不良(Bhutta, Cleves, Casey, Cradock, & Anand, 2002; Bohm, Katz-Salamon, Smedler, Lagercrantz, & Forssberg, 2002)。雖然本研究樣本早產兒之比例較低，相較於出生時懷孕週數均大於32週之高危險群嬰兒有較好的健康狀況。但Richard (Richards, Hardy, Kuh, & Wadsworth, 2001)等人發現即使在出生體重介於2500公克到4000公克的嬰兒(出生週數約35到41週)之嬰兒，其體重仍與日後兒童期、青少年及成人期之認知 發展呈現統計上顯著的線性相關。由本研究可發現，此一關係在嬰兒6個月大時就已經存在。
    社會階層(Social class)或社經地位(Socioeconomic status；SES)是預估家庭學習環境最常使用的方式，至今在許多親子行為的研究中仍採用社會階層或社經地位作為研究的變數(Clardo & Bradley, 1981)。有些學者認為利用社經地位來區辨家庭環境不足以說明一些重要的環境因素。例如Williams及 Scott (1953)研究91名之5 至18 個月大之非洲裔嬰幼兒，依據父母之受教育年數及職業將他們歸類為低社經地位及高社經地位兩組。結果發現低社經地位組之動作發展商數明顯較高社經地位組高 (t=2.33, p<0.05)。作者進一步探究原因，發現兩組在養育方式的某些項目有顯著不同。低社經組母親在餵食的時間(Feeding schedule)及睡眠的時間(Sleep routine)安排較有彈性、給孩子訂定的規矩(Discipline)較適當、提供較少的嬰兒器具，並且較能容許幼兒伸手探索。來自非裔低社經階層的 父母，可能因為給孩子較少的限制而相對增加嬰幼兒探索的機會，間接促進了動作的發展(Super, 1976)。相反的，據台灣的研究結果，陳等(陳淑美, 蘇建文, 盧欽銘, & 鐘志從, 1989)認為父母教育程度高的家庭，能提供充實且多變的環境，有助發展。因此，後天的教養方式及父母所提供的環境相較於社經地位，是一個較敏感的預測因 子。本研究因此也以目前最廣泛被使用來評估幼兒生活環境品質的「家庭環境評量表」來探討環境因素之影響。Bradley (1989)的系列研究同樣也支持「家庭環境」對「整體發展」具有正向的影響的。
    而在嬰兒氣質對「家庭環境」的影響方面，Crockenberg及 Smith (2002) 研究56個3個月大低危險群嬰兒之特質及其母親之行為反應。其研究發現嬰兒期之煩躁(Fussing)與哭鬧(Crying)程度與母親之不反應行為具正 相關。但也有另一派的說法認為較難照顧的嬰兒會博取大人更多的注意力，甚至在落後地區，這些嬰兒能獲得較大的存活率(Putnam, Sanson, & Rothbart, 2002)。因此，嬰兒氣質對大人照顧行為的影響，可能會隨著大環境或文化差異而不同。而本研究支持較難養的嬰兒氣質型態會造成「家庭環境」負面的影響， 目前而言僅限於類似台北縣市的環境，除非將來能有不同地區的樣本來交叉驗證，才能類推至不同的大環境。相較於母親反應行為，「家庭環境」是較廣的構念，也 是嬰兒天感受到的情境，除了照顧者對嬰兒的社會性反應外也包括提供嬰兒物理性的環境。而社會性的情境與物理性的環境事實上常伴隨者一起出現，如母親提供玩 具並教導孩子玩的方式，此一行為就同時有社會性及物理性的刺激。因此，本研究採用「家庭環境」構念，應更能類化至嬰兒的日常生活，。
    另一個影響發展的路徑為6個月嬰兒坐姿平衡指向知覺動作發展。Campbell (Campbell, Kolobe, Wright, & Linaere, 2002)研究嬰兒的姿勢控制與動作發展之關係，發現3個月大嬰兒之姿勢控制能力與6個月大時之動作發展相關達.67(p<.001)。本研究也支 持姿勢控制能力與知覺作發展的關係。
而「整體發展」之預測因素（出生時懷孕週數、家庭環境及氣質類型）能解釋「整體發展」變異的67%，此一結果顯示這些因素的重要性。嬰兒期發展，除了先天 生理條件之健康狀況外，「家庭環境」早在出生6個時就已經具有影響力。根據Bradley(1989)的研究，此效應可能累積並且影響早期的兒童發展。而 嬰兒期期之「整體發展」也進一步影響幼兒期發展。
而本研究之主要限制為樣本同質性高，宜避免將此結果冒然類化到所有的嬰兒族群。同時，依據結構方程模型的結果解釋注意要點，雖然樣本資料與假設模型達到良好的適配程度，但也可能有其他的模型也和本研究的資料契合。未來還需要其他的樣本交叉驗證來支持此假設模型。

結論
     在臨床應用上，此結果提供早期療育一個新的發展方向。由ICF架構所衍生出假設模型研究，使我們釐清影響嬰兒發展的因素及其相對的重要性。

臨床應用
面 對出生率逐年下降，確保兒童發展的品質議題相形重要。據此研究，能應用在臨床的重點包括：提倡預防早產的發生、促進「家庭環境」的豐富性、改善嬰兒的姿勢 控制能力等。而嬰兒氣質類型，雖然難以改變，但仍然可以協助家長藉由氣質的分類認識自己的孩子，並協助提供家長適當的支持系統。早期療育專業人員除提供特 殊需求嬰幼兒諮詢建議及介入外，一般及低危險群嬰幼兒也應為服務範圍之一。

致謝
本研究經費由國民健康局及國科會計畫經費補助(NSC95-2314-B-002-315)。此外，感謝自願參加之家長及嬰幼兒之熱情參。也感謝台大職衛所及物理治療所近10名研究生及研究助理協助家訪及收集資料。

參考文獻
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