第八屆 家長本位語言介入方案的研究： 高雄醫學大學附設醫院的經驗分享

莊勝發／高雄醫學大學 心理學系
張勝成／僑光技術學院 通識教育中心
徐秀宜／高雄醫學大學附設中和紀念醫院 小兒科
楊品珍／高雄醫學大學附設中和紀念醫院 精神科
蔡鳳彩／高雄醫學大學附設中和紀念醫院 護理部

摘 要

本研究的目的是在機構施行家長本位「語言發展遲緩兒童親子溝通訓練方案」，並且評估訓練方案對於語言發展遲緩兒童及其家長溝通行為的影響。本研究訓練方案的設計是參考國內外文獻資料並且邀請學者專家與家長提供修正意見，以改進的課程內容。本研究採跨受試者單一受試者實驗設計以驗證訓練方案的效果。研究對象為三組有語言療育需求的發展遲緩兒童及其家長。研究者以錄影機拍攝的方式蒐集親子互動的觀察資料，然後由兩位獨立的觀察者，利用「錄影親子溝通行為觀察記錄表」登錄由錄影內容觀察到的親子互動情形。本研究使用八項行為觀察的指標，以評估兒童與其家長在參與訓練課程前後家長互動策略以及兒童溝通行為與口語能力的改變情形。研究結果如下：
一、三位家長在接受錄影觀察時所表現的運用情境教學策略的情形於處理期及保留期都有明顯的增加、保留及類化效果。
二、三位家長在接受錄影觀察時所表現的運用回應式互動策略的變化並不一致。
三、三位兒童在接受錄影觀察時所表現的被動溝通反應及口語反應於處理期及保留期都有明顯的增加、保留及類化效果；而三位兒童在主動溝通反應及非口語反應的變化並不一致。
四、三位兒童在接受錄影觀察時都顯示其新增詞彙的累積量於處理期及保留期都有明顯而持續的增加及類化效果，而且訓練方案提高了新增詞彙的增加率；而三位兒童在話語平均長度的變化並不顯著。

本研究建議：
(一)將家長本位的語言介入課程納入兒童接受專業治療之外的輔助課程、
(二)鼓勵家長在日常生活中幫助孩子學習、
(三)提供兒童與家長長期的語言介入服務。


關鍵詞：發展遲緩兒童、語言發展遲緩、溝通行為、家長本位語言介入方案。


壹、研究背景與目的
如何改善發展遲緩兒童的語言問題？強調早期介入(或早期療育，early intervention)以及鼓勵家長參與(parents involvement)已經是普遍的共識。研究證實早期介入可以治療或改善幼兒說話與語言的問題(McLean & Cripe, 1997)。此外，研究也指出讓發展遲緩兒童的家長參與早期介入的課程對幼兒有正向的幫助(Shonkoff & Hauser-Cram, 1988)。

訓練家長使用自然取向(naturalistic approach)的語言介入技巧，不但可以提升發展遲緩兒童的溝通能力，而且也可以改善幼兒習得的語言技巧難以類化到日常溝通的缺點(Kaiser,1993; Peters & Heron,1993; Tannock & Girolametto,1992)。自然取向(naturalistic approach)語言介入的特點是介入者透過自然發生的活動或互動，創造學習機會，隨順兒童的注意力或興趣，儘量運用自然發生的事件讓刺激與特定的溝通反應產生自然的連結。

在國外有許多訓練家長使用自然取向語言介入技巧的方案(稱為「家長本位的語言介入方案」，Parent-Focused Language Intervention Program)，經實驗證實有顯著的效果(Alpert & Kaiser,1992; Banigan,1998; Girolametto, Verbey & Tannock,1994; Haney & Klein,1993; Mahoney & Powell,1988）。然而在國內有關家長本位語言介入方案的研究與發展則仍處於起步階段，相關的語言介入方案仍為數不多。研究者自民國89年開始在高雄醫學大學附設中和紀念醫院發展遲緩兒童聯合評估中心施行「語言發展遲緩兒童親子溝通訓練方案」，指導語言發展遲緩兒童的家長有關語言介入的技巧，希望透過有效的親子互動，改善語言發展遲緩兒童的溝通能力。研究者的研究證實在機構訓練家長使用語言介入的技巧有助於增進語言發展遲緩兒童及其家長之溝通技能(莊勝發、葉瓊華、劉斐文、黃惠玲，民91；莊勝發，民95)。

本研究旨在介紹研究者目前施行的「語言發展遲緩兒童親子溝通訓練方案」，並且說明進行教學實驗所驗證的成效。

貳、研究方法
本研究分為「教學實驗前」、「教學實驗」二部分進行，研究流程以及研究資料的蒐集與分析說明如下：

一、教學實驗前：
進行文獻探討，參考國內的資料，包括中華民國發展遲緩兒童基金會(民90)「語言訓練親職教育輔導方案第三期上課講義」、高雄市社會局兒童福利中心(民90)「語言發展遲緩兒童家長本位溝通訓練課程上課講義」、伊甸社會福利基金會(民92)「推動溝通搖籃的手」以及高雄醫學大學附設中和紀念醫院發展遲緩兒童聯合鑑定中心(民89)「語言發展遲緩兒童親子溝通訓練方案情境教學家長訓練手冊」等相關的內容 ，編製「語言發展遲緩兒童親子溝通訓練方案」的課程內容，並且根據國內專家學者以及家長提供的修改意見，完成家長手冊的編製。正式教學實驗使用的家長手冊其內容包括以下的主題：
(一)語言溝通訓練過程中家長的角色：概述兒童語言發展的過程、說明家長的角色、概述本課程會提及的主題。

(二)抓住孩子的注意力：說明引起孩子注意的重要性、介紹抓住孩子注意力的要領。

(三)營造一個有利溝通的情境：介紹誘發兒童的溝通意圖，營造成人與兒童溝通機會的一些技巧。

(四)如何啟發孩子的溝通潛能：介紹回應式互動教學策略，包括隨即模仿、敘述式談話、擴展話語、延伸話語。

(五)如何幫助孩子說出新的字句：介紹情境教學策略，包括示範、指令-示範、時間延宕、隨機教學。

以上前四項主題屬於回應式互動教學策略的課程內容，第五項屬於情境教學策略的課程內容。

二、教學實驗
採跨受試者單一受試者實驗設計(single subject design across subject)。教學情境為高雄醫學大學心理學系的兒童遊戲室以及受試者的家中。研究對象為三組有語言療育需求的發展遲緩兒童及其家長。教學實驗分為三個時期，分別是基線期、處理期以及類化與保留期。
(一)基線期：進入正式教學之前，先安排語言發展遲緩兒童及其家長來教學的地點進行家長訪談以及親子互動行為觀察。基線期為期四次，每次50分鐘。每次以攝影機拍攝親子互動情形10分鐘，其餘時間進行家長訪談以及指導家長如何觀察記錄日常生活的親子互動。

(二)處理期：處理期正式進行「語言發展遲緩兒童親子溝通訓練課程」，由研究者負責教學。本課程共上課十次，每次90分鐘。前五次的課程主要指導家長使用回應式互動策略，目的是藉由家長在親子互動中積極回應的行為，以促進兒童的溝通意圖以及自發的口語與非口語的溝通行為；後五次的課程主要指導家長使用情境教學策略，目的是藉由家長的提示行為，促進兒童學習新的語形(包括語音、語彙與簡單的語法)。每次上課，首先研究者與家長討論上一週拍攝的親子互動情形，並提供家長當次「家長訓練手冊」的單元內容，指導家長如何更正確而且熟練的使用「家長訓練手冊」建議的親子溝通技巧。指導之後，再拍攝親子互動10分鐘。

(三)類化與保留期：於基準期與處理期之間以及處理期前五次與後五次課程之間各安排一次在研究對象的家中(客廳或房間)，進行家庭訪視與10分鐘的攝影觀察，以檢驗教學的類化效果。並且在處理期課程結束後，繼續安排四次家庭訪視與10分鐘的攝影觀察，以評估課程的保留效果。


三、資料的蒐集與觀察記錄
研究者以錄影機拍攝的方式蒐集親子互動的觀察資料，然後由兩位獨立的觀察者，利用「錄影親子溝通行為觀察記錄表」登錄由錄影內容觀察到的親子互動情形。要求兩位觀察者登錄的一致性在80％以上。兩位觀察者在教學實驗各階段對家長與兒童行為觀察的一致性平均為89％。
本研究使用以下的行為觀察指標，以評估語言發展遲緩兒童與其家長在參與訓練課程前後，家長互動策略以及兒童溝通行為與口語能力的改變情形：
(一)觀察家長回應式互動策略指標(O-PRI)＝家長眼神接觸(EC)、共同的注意(JA)、隨即模仿(CI)、敘述式話語(DT)、擴展話語(exp)以及延伸話語(ext)次數之和。

(二)觀察家長情境教學策略指標(O-PMI)＝家長示範(MO)、指令-示範(MM)、時間延緩(TD)、隨機教學(IT)次數之和。

(三)觀察兒童之主動反應指標(O-CAI)＝適當的主動口語反應(AVR+)、不適當的主動口語反應(AVR-)、適當的主動非口語反應(ANR+)、不適當的主動非口語反應(ANR-)次數之和。

(四)觀察兒童之被動反應指標(O-CPI)＝適當的被動口語反應(PVR+)、不適當的被動口語反應(PVR-)、適當的被動非口語反應(PNR+)、不適當的被動非口語反應(PNR-)次數之和。

(五)觀察兒童之口語反應指標(O-CVI)＝適當的主動口語反應(AVR+)、不適當的主動口語反應(AVR-)、適當的被動口語反應(PVR+)、不適當的被動口語反應(PVR-)次數之和。

(六)觀察兒童之非口語反應指標(O-CNI)＝適當的主動非口語反應(ANR+)、不適當的主動非口語反應(ANR-)、適當的被動非口語反應(PNR+)、不適當的被動非口語反應(PNR-)次數之和。

(七)觀察兒童之話語相異詞累積量(O-CUM)＝當次(10分鐘)觀察者觀察記錄之兒童適當的主動口語反應的新詞彙數與之前累積的相異詞之和。新詞彙指的是之前的觀察記錄中未出現的字詞。本研究以此指標表示兒童的語彙能力表現。

(八)觀察兒童之話語平均長度(O-MLU)＝當次(10分鐘)觀察者觀察記錄之兒童適當的主動口語反應的詞彙總數÷當次觀察者觀察記錄之兒童適當的口語反應的話語總數。本研究以此指標表示兒童的語法能力表現。



四、目視分析與C統計分析
本研究使用目視分析(visual analysis)(Tawney & Gast, 1984)及簡化時間系列分析(simplified time-series)之C統計(Tryon, 1982)以檢驗本研究以上各項指標在單一受試者實驗設計中隨時間變化的情形。


參、研究結果
一、家長親子互動策略的變化情形
本研究使用兩項指標來描述家長在參與本研究訓練課程前後於親子溝通中互動策略變化的情形，這兩項指標分別是「觀察家長之回應式互動策略指標」(O-PRI)及「觀察家長之情境教學策略指標」(O-PMI)。這兩項指標的分析結果陳述如下：

(一)O-PRI：三位家長在接受本研究的訓練方案前後，於錄影時所表現的回應式互動策略的變化並不一致。相較於基線期，家長甲在處理期與保留期的O-PRI都有增加，但並不顯著；家長乙僅在處理期有增加，但沒有保留效果；家長丙則在處理期及保留期都有顯著的增加，而且具類化的效果。

(二)O-PMI：三位家長在接受本研究的訓練方案前後，在錄影時所表現的情境教學策略於處理期及保留期都有明顯的增加及保留效果，而且具類化的效果。


二、兒童親子溝通行為的變化情形
本研究使用四項指標來描述兒童在參與本研究訓練課程前後於親子互動中溝通行為變化的情形，這四項指標分別是「觀察兒童之主動反應指標」(O-CAI)、「觀察兒童之被動反應指標」(O-CPI)、「觀察兒童之口語反應指標」(O-CVI)、「觀察兒童之非口語反應指標」(O-CNI)。這四項指標的分析結果陳述如下：

(一)O-CAI：三位兒童在接受本研究的訓練方案前後，於錄影時所表現的主動溝通反應的變化並不一致。相較於基線期，兒童甲在處理期的O-CAI雖有增加，但並不穩定，而保留期O-CAI的增加無法確認是否為教學的保留效果；兒童乙在處理期的O-CAI雖有增加，但在保留期無顯著的保留效果；兒童丙則在處理期的O-CAI有減少，但在保留期，對於處理期的變化無保留效果。

(二)O-CPI：三位兒童在接受本研究的訓練方案前後，於錄影時所表現的被動溝通反應，在處理期及保留期都有明顯的增加及保留效果，而且具類化效果。

(三)O-CVI：三位兒童在接受本研究的訓練方案前後，於錄影時所表現的口語溝通反應，在處理期及保留期都有明顯的增加及保留效果，而且具類化效果。

(四)O-CNI：三位兒童在接受本研究的訓練方案前後，於錄影時所表現的非口語溝通反應，在處理期及保留期雖都有減少，但只有兒童乙與兒童丙O-CNI減少的情形於處理期達統計上顯著，而且只有兒童乙在處理期的變化於保留期有明顯的保留效果，但類化效果不穩定。


三、兒童口語能力的變化情形
本研究使用兩項指標來描述兒童在參與本研究訓練課程前後於親子互動中口語能力變化的情形，這兩項指標分別是「觀察兒童之話語相異詞累積量」(O-CUM)、「觀察兒童之話語平均長度」(O-MLU)。這兩項指標的分析結果陳述如下：

(一)O-CUM：三位兒童在接受本研究的訓練方案前後，於錄影時所表現的話語相異詞累積量在處理期及保留期都有明顯而持續的增加，而且教學提高了相異詞的增加率，並具類化的效果。

(二)O-MLU：三位兒童在接受本研究的訓練方案前後，於錄影時所表現的話語平均長度在處理期均無明顯的變化。僅有兒童甲在保留期的O-MLU有增加的趨向，但無法證實為教學的效果。

肆、研究建議
研究結果指出有些評估指標證實本研究「家長本位語言介入方案」的成效，而有些評估指標卻沒有得到證實。
針對語言發展遲緩兒童的語言介入，研究者提出如下的建議：

(一)倡導家長本位的語言介入方案：專業語言治療師在語言介入扮演的角色固然無法由家長取代，然而研究指出家長參與兒童語言介入的課程確實有助於改善兒童語言發展遲緩的情形。故將家長本位的語言介入課程納入兒童接受專業治療之外的輔助課程是值得鼓勵的。

(二)鼓勵家長在日常生活中幫助孩子學習：兒童接受專業機構的語言治療固然有助於增進兒童的語言發展，但是畢竟兒童接受專業機構語言治療的機會與時間有限。如果家長能夠在日常生活中幫助兒童的語言學習，兒童的進步會更明顯。家長體會到因自己日常互動策略的改變，而促進了兒童的語言發展，也會受到很大的鼓舞。

(三)提供長期的語言介入服務：兒童需要的語言介入不只是短期的課程訓練，而是需要長期的規劃與實踐。以本研究提供的訓練方案為例，為期十週左右的課程，有助於促進兒童的語彙發展，卻無法造成兒童語法能力明顯的進步。本方案結束後，家長仍必須繼續面對如何加長兒童話語長度的問題，無論是家長或是兒童都需要語言介入的專業人員提供長期而持續的服務。


參考文獻
中華民國發展遲緩兒童基金會(民90)。語言訓練親職教育輔導方案第三期上課講義。未出版。
伊甸社會福利基金會(民92)。推動溝通搖籃的手：綜合溝通在特殊幼兒之運用。高雄縣：伊甸社會福利基金會。
高雄市社會局兒童福利中心(民90)。語言發展遲緩兒童家長本位溝通訓練課程上課講義。未出版。
高雄醫學大學附設中和紀念醫院發展遲緩兒童聯合鑑定中心(民89)。語言發展遲緩兒童親子溝通訓練方案情境教學家長訓練手冊。未出版。