第八屆 優點個案管理模式在早期療育領域之運用與思考

The Application and Reflection of The Strengths Model of Case Management in The Early Intervention
鄧倩茹、張秀玉^*、陳琦棻
台中教育大學早期療育研究所研究生、^*台中教育大學早期療育研究所助理教授

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壹、前言

「發 展遲緩兒童之家庭，在面對孩子的療育、家庭與外在環境的互動，以及外在環境對其使用資源的限制三個面向上，可能會因自身能力、資訊的缺乏、不合理社會制度 的壓迫而有挫敗、擔心等無力感受(powerlessness)」(張秀玉，2005)。此無力感會使家庭對其優勢、資源無法察覺，並缺乏正向的解決動 機。若早期療育個案管理服務中，對家庭的需求評估與處遇皆朝著病理、弱勢的彌補作為方向時，案家所感受到的無力感將更為強烈，其服務亦可能並非是案家所想 望的優先考量。因此，如何讓家庭看到優勢與資源，並發展運用這些資源的能力與權力，是早期療育個案管理服務的一大挑戰。再者，就社工理論的發展來看，一九 七○、八○年代陸續發展的「生態系統觀點」（ecological systems perspective）、「增強權能」(empowerment)以及「倡導」（advocate），其旨皆在提升弱勢族群的內在資源，協助個人運用社 會資源的能力，增加對於環境的掌控感 (宋麗玉，2003)。由此可知，服務應不再只以病理觀點去彌補服務對象的弱勢，也開始關注人與環境間的調和，並且相信案主有內在的資源與力量。而「優點 個案管理模式」（Strengths Model of Case Management），即涵蓋了上述所提的理論內涵，本文將此模式與早期療育服務做結合，希冀能將此模式提供早期療育個案管理參考，並且給予早療工作者 一些省思。

貳、優點個案管理的定義與基本概念（宋麗玉等，2005；宋麗玉等，2004）
一、優點個案管理之定義

此模式是由Modrcin, Rapp 和 Chamberlin在1985年所發展，著重「發掘案主本身所擁有的資源，而非只看到其問題與缺失，並能使用非正式支持系統來滿足案主的需求，同時也強調案主自決與案主自己設定的目標」。

二、優點個案管理模式之相關理論

    (一)復元觀點(recovery & resilience)（宋麗玉譯，2003) ： 

相信人可以成長改變的能力，若刺激這樣的正向能量，其能夠化信念為行動。

    (二) 增強權能（empowerment）（宋麗玉譯，2003）：
    「增強權能是優點個管模式『過程中的一個要素』，也是此模式的『目標』」。

    (三) 生態系統觀點(ecological systems perspective)（鄭麗珍，2003）：

實務目的在協助案主提升於其環境間的調和度(person-environment fit)。

    (四) 社會支持網絡模式
 

三、優點個案管理模式之基本假設與原則

(一)人具有學習、成長與改變的內在能力、
(二)強調案主的之優點而非病態、
(三)案主是助人接觸過程的指導者、
(四)自我肯定的『外展』為較佳的個案管理模式、
(五)案主與個案管理者的關係是助人過程中的關鍵因素、
(六)社區可能是資源綠洲，而非阻礙。

四、優點個案管理模式之工作程序

(一)建立助人關係：

此模式是由一些非結構性、非正式與閒聊式的接觸開始來建立關係。

(二)優點評量：
    協助案主發掘自身的優勢與想望，其時間點包括：1.過去：曾經使用的個人、家庭與社區的優勢與資源，即過去成功的經驗、2.現在：現況、現有的優勢與資源、3.未來：即案主/家的想望。
(三)建立個別計畫與處遇:
    轉化想望為具體行動的工具，並且必須不斷地省察與修正。
(四)獲取資源-來自發現、來自創造、來自交換、來自連結：
    雙重聚焦-包括人與環境，注重案主本身的優勢以及非正式資源為優先考量。
(五)持續追蹤與結案。

參、優點個案管理模式在早期療育領域之運用

    作者將此模式的工作程序運用在早期療育領域中，期能提供早療個案理之參考：

一、建立助人關係

瞭解發展遲緩兒童家庭的想望，並重視並鼓勵家庭對過去及現在成功經驗的陳述，作為建立關係的方法；此階段，若可以關注到家庭的優勢，而非只是問題，相信被視為「非志願」或「拒絕型」的案家，可能更有意願與自信接受早期療育服務。

二、優點評量-運用在早期療育-『發展遲緩兒童家庭優勢評量』

早期療育的理念是『以家庭為中心』(family-centered)，因此，將從家庭優勢(family strengths)的內涵來作為在早期療育家庭優勢評量時的理論依據(引自張秀玉，2006；李稚敏，2005)：

(一)家庭復原力：

Walsh(2002)指出包含三層面：1.家庭信念系統(belief systems)：(1)給予困境意義、(2)正向觀點、(3)超越與靈性； 2.家庭組織型態：(1)彈性、(2)聯絡性；3.家庭溝通型態：(1)澄清、(2)開放的情緒表達、(3)解決問題的合作方式。

(二)成員關係：

協助服務對象成為社區中的一份子、『隸屬於社區中』的成員關係。

(三)文化取向：

若 發展遲緩兒童之家庭的態度是以接納、積極等較正向的方式，來面對或澄清社會大眾對於發展遲緩兒童家庭的看法，且社會大眾對於發展遲緩兒童家庭有正向的界定 與支持，將是文化取向中家庭優勢的來源，工作者一方面可以重新框架(reframing)發展遲緩兒童家庭對於主流文化對家庭的影響與認知；另一方面，也 藉由倡導工作，讓社會大眾對於發展遲緩兒童家庭有更多的認識與支持。
 

由上述理論基礎，本文採用張秀玉（2006）之『發展遲緩兒童家庭優勢評量之面向表格來做家庭之優勢評量，如表1：

表1  發展遲緩兒童家庭優勢評量之面向

時間 面向	過去	現在	未來
一、家庭復原力    （一）家庭信念系統           1.給予困境意義           2.正向觀點           3.自我超越與靈性    （二）家庭組織型態 1.彈性 2.聯絡性 （三）家庭溝通型態 1.澄清        2.開放的情感分享        3.解決問題的合作方式
二、成員關係 （一）外在資源互動的類型 （二）外在資源互動的頻率 （三）外在資源互動的經驗 1. 正向經驗 2.負向經驗 3.負向經驗的調適方法
三、文化取向 （一）對發展遲緩兒童家庭之看法 1. 正向看法 2. 負向看法 3. 負向看法的調適 （二）相關福利法規制度的影響 1. 正向影響 2. 負向影響 3. 負向影響之調適方法

表格內容的蒐集，是由『對話』中評量而成的，絕非制式的用表格去詢問案主；藉由『過去成功經驗』的探究，讓案家瞭解自己曾具備的優勢，使之更有自信面對困境，而『過去』與『未來』之間的差異與搭配可作為計畫的處遇根據，而『現在』的資源與優勢則是實務工作者可以運用與發展的部分，瞭解案主本身及家庭周遭的資源，藉此借力使力（宋麗玉譯，2003; Fast & Chapin，2004）。

三、建立個別計畫與處遇

服務計畫的部分為參考宋麗玉等（2003）之『個人計畫』（花田計畫）以及高迪理（1998）之『案主所需支持與服務計畫』，而在處遇方式與過程表格則參考『優點個案管理模式追蹤輔導個案工作表』，並皆針對早期療育領域修改部分內容後如下：

 

(一)『服務計畫』：

計畫日期： _________     個管師：_____________    案主姓名： _____________     

整體處遇目的：                                                         

                                                                            

需求類別 （順序）	長期目標	短期目標	涉及者與應執行的活動			時限
			個案本身	社會網絡	專業人員

主要照顧者簽名：____________（與案主之關係：___________）

個案管理員簽名：________________

其他專業人簽名：________________(職稱：___________)

     ________________(職稱：___________)

(二)『服務計畫方法與過程』：

優點原則：S1有能力學習、成長與改變；S2優點而非病理；S3案主是指導者；S4關係視為基本與必要；S5外展處遇方法；S6社區是資源綠洲。（填代號，可複選）

長期目標一：
日期	服務目標	服務方式	優點原則	簡述服務情形	目標達成狀況
					達成	部分	尚未
		□電話   □機構會談 □外展，方式：________			□	□	□

(視長期目標的個數延伸表格)

四、獲取資源-來自發現、來自創造、來自交換、來自連結
    協調與擴增案家所需的資源，並發掘案家具有的優勢。優點個管模式中特別重視案家的非正式資源，因此，可藉由引進案家重要的家庭成員，改變家庭系統以集聚資源；另外，也可協助父母組成家長團體，藉由彼此的優勢與力量獲取情緒上的支持與資源。      

五、持續追蹤與結案 

不斷激勵與鼓勵案家每一次的小幅改變（small changes），使發展遲緩兒童家庭可以運用本身的優勢，正式的資源也有所擴增，當其所想望的目標有所成果時，就作結案準備，並藉前後家庭生態圖的對照，讓案家看到進展與改變，使其更有信心面對未來。

肆、結論與反思   

一、優點個案管理模式在早期療育領域運用時，個案評估與處遇時之要點:
(一)兼重〝個管〞+〝優勢〞:
此模式在國內多是運用在家庭暴力社會工作領域，工作者容易只關注在個人特質的優勢，在早療個管實務運作時，也應重視資源的評析，以增進社區資源。
(二)可歸納出優勢類型，以及處遇完後之生態圖的變化:
處遇前後生態圖的變化可標示並比較，讓工作者與服務對象看到自己與環境優勢與資源取得的變化，除了更為清楚期間的不同，也能更為有自信。由此，可了解優點個案管理模式讓實務工作者與服務對象看到選擇與希望，而非只看到限制。

二、關注發展遲緩兒童家庭無力感來源，藉由優勢觀點與優點評量，增強權能其家庭:
發 展遲緩兒童家庭在資源運用與參與上的失衡狀態，不能以單一觀點來衡量，例如：認為是家長沒有能力或缺乏動機，而應以個人與環境的多元向度來衡量失衡狀態的 原因，如：是否關注到家庭的優勢?家庭所處環境資源是否足夠與被發掘？是否考量到家長的能力或是服務提供者是否可以增進其能力？..等等。 
 

三、優點個案管理模式在早期療育領域中運用時的反思:
(一)服務提供者與社會大眾的態度～要不要參與v.s給不給參與:
專業人員常視不接受服務的家長為「不配合、不負責、沒意願」的家長。當實務工作者一味的只是探討家長本身特質導致不參與的原因時，就已經犯了服務提供者「blame the victim」的錯誤。
(二)專業釋權～主導v.s合作
曾 有家長闡述:「有一次鼓起勇氣跟遊戲治療師問課程內容，結果她就只回我『就遊戲治療啊！』，所以我會覺得怕怕的，之後就不會再問她了..」。而優點個案管 理當中所注重的即專業工作者與服務對象的專業夥伴關係，惡性循環(不釋權-家長無力感-不參與-指責-更不參與)唯有靠釋權而終止。
(三)家長滿意度v.s家長被充權度
『當滿意度調查的結果是差的時候，其實也有可能是家長被充權了！因為家長已經開始知道，什麼才是自己想要的！』。在優點個案管理當中，實務工作者應不以滿意度高自豪，應檢視家長是否真的能力提升、被充權。
   
目前在早期療育個案管理實務上，優點個案管理模式還未有明確的評量表格或是作法在執行，但是，其理念其實已漸漸在早期療育服務中運作，作者希冀藉由本文的初步探究，期望可以在未來做更深入的研究，並在早期療育個案管理實務中實際運行。

參考文獻
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張秀玉（2005）。從增強權能觀點探討身心障礙嬰幼兒其家庭之處遇方法。社區發展季刊，109，486-499。
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黃源協、陳伶珠、童伊迪（2004）。個案管理與照顧管理。台北：雙葉書廊。
鄭麗珍（2003）。生態系統觀點。於宋麗玉等著：社會工作理論-處遇模式與案例分析（pp.249-275）。台北：洪葉。
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Fast, B., & Chapin, R. (2004).老年優勢基礎照顧管理訓練手冊（Strengths-Based Care Management for Older Adults）（陳伶珠譯）。台北：心理。