第八屆 彰化縣鹿港鎮4到6歲發展協調障礙兒童盛行率及動作發展----初篩報告

簡郁佩 林蕙甄 黃文正 徐弘正

本研究目的為使用兒童動作評量來篩檢彰化縣鹿港鎮幼稚園之4到6歲學齡前兒童，探討幼稚園兒童動作發展現況，並統計其發展協調障礙兒童發生率。實施方法採 方便取樣挑選彰化縣鹿港鎮三間公私立幼稚園，篩檢人員到校施測兒童動作評量，其評量分為手部操作、球類技巧及動靜態平衡能力。

4到5歲兒童動作評量所得障礙分數達17分以上者，或6歲以上兒童所得障礙分數為13.5以上者，就符合發展性協調障礙兒童標準。研究結果共篩檢兒童340位（175男，165女，5.33 ± 1.21歲），篩檢結果疑似發展協調障礙兒童有39人（佔總數值11.5%），發展協調障礙兒童為31人（佔總數值9.1%）。

鹿港鎮學齡前發展協調障礙男孩發生率與女孩發生率趨近一樣（約1:1.14），但其手部操作方面女孩表現優於男孩，球類技巧男孩表現優於女孩，動靜態平衡於男孩女孩之表現結果則無明顯差異。在初篩鹿港鎮幼稚園發現發展協調障礙兒童發生率相較於過去數據有增加之趨勢，此高發生率相較其他發展問題兒童需要更多的醫療資源協助，因此透過此篩檢模式將發展協調障礙兒童納入早期療育對象，以提供後續完整醫療服務及長期的後續追蹤。

關鍵字：發展協調障礙、兒童動作評量、發展測驗


壹、前言
兒童發展篩檢(developmental screening test)為早期療育初始步驟，透過發展篩檢的簡易檢查評估（assessment），找出疑似發展問題兒童並早期介入（intervention）提供專業性的醫療、復健、特教等協助，充分開拓兒童發展能力，其所得到的治療效果是被肯定的(黃美娟、張春琴，民86)。

依據聯合國世界衛生組織（World Health Organization ,WHO）之統計，兒童發展遲緩的發生率約為6-8%，研究顯示美國3-5歲之幼兒接受早期療育服務僅佔全美兒童總數之4.88%，但是在學齡階段，接受早療相關服務的學童高達總數之11%，這顯示在幼兒發展早期，許多應該接受早期療育服務的兒童並未獲得應有的服務，可能在兒童篩檢上針對幼兒早期篩選區塊上並無確切落實（Wolery, 2002）。

國外專家之經驗指出發展遲緩兒童之最佳療效期為六歲以前，但許多父母深信「大雞晚啼」這種觀念，因此常使很多遲緩兒的診斷和療育上被延誤，使他們跟同儕之間發展的落差越顯著，一旦拖到入小學才發現問題往往為時已晚。所以學齡前兒童的篩檢是很重要的且透過篩檢在治療上可針對兒童發展遲緩部份去安排所需的治療計劃。所以更應積極推廣，早期檢測兒童心智與身理發展狀況，以早期發現潛在之發展遲緩兒童，減少社會成本及家庭負擔(孫世恆、楊玲芳，民95)。

小兒復健治療領域中，會影響兒童動作表現的疾病已普遍被探索，但其中有一部份兒童無法在生理上探知其損傷，但其動作表現仍相較於同年齡兒童落後，過去數十年，給予這樣兒童的名稱很多諸如輕微腦部失能（minimal brain dysfunction）、發展性動作障礙(development dyspraxia)、笨拙兒童症候群（clumsy child syndrome）等。於1994年世界笨拙兒童共識會議中，「發展協調不良」（Developmental Coordination Disorder, DCD）這個名詞才被用來描述有動作協調問題的兒童（Barnhart & Davenport et al., 2003）。在美國精神學會（American Psychiatric Association, APA）出版的統計與診斷手冊第四版（Diagnostic Statistical Manual-IV, DSM-IV）中首次定義為發展協調障礙（Developmental Coordination Disorder, DCD）為統一名稱，根據美國精神科協會的統計中，5~11歲兒童發展協調障礙約佔整個兒童族群6%，而在學齡發生率高達4% ~ 10％。通常男孩發生率比女孩高3倍，此發生率比目前使用復健資源佔大多數的腦性麻痺兒童(千分之一點五至二點五盛行率)還要高（Scherzer, 2001）。

發展協調障礙兒童經常發現比較晚，相較同年齡兒童其動作表現及協調沒那麼好，許多動作需花費較多的時間完成。精細動作及粗大動作發展不佳會影響到日常生活自理活動中的餐具使用、穿鞋、穿褲子無法單腳站等。過去學者對此一群孩童所做的追蹤研究發現，這樣的動作協調障礙會一直影響到青少年階段，且孩童也不願意嘗試太多的戶外活動以致於體適能及身體狀況均不太好（Fox & Lent, 1996）。在過去國際上有關發展協調障礙兒童的研究為少數，此部分的篩檢模式更沒有建立，但在如此高盛行率及日後影響下幼兒篩選更需加以重視。

DCD之標準化評估工具最常使用為「布魯茵克斯-歐索瑞斯機動作精熟度測試」（Bruininks-Oseretsky test of motor proficiency, BOTMP）及兒童動作評量（Movement Assessment Battery for Children, Movement ABC），此兩工具在區辨兒童是否患有DCD之一致性為67%~82%，屬尚可至佳程度。且Leemrijse在1999年研究指出Movement ABC評量分數用於個案進步程度擁有高度的敏銳度。具有高信度及效度的Movement ABC可確實的篩檢出這類的小孩，這也是此篇篩檢發展協調障礙兒童使用的客觀評量工具。本研究希望透過此篩檢模式調查彰化縣鹿港鎮公私立幼稚園所4~6歲兒童其發展協調障礙盛行率及動作發展狀態，及早深入社區找出疑似發展協調障礙兒童，並將其納入早期療育對象之一。


貳、方法
採方便取樣挑選彰化縣鹿港鎮三間公私立幼稚園托兒所，對4~6歲兒童進行到校篩檢（本研究定義四歲為篩檢當天滿四歲者；六歲為滿六歲不足七歲者），負責聯絡人與園方約定時間後，於每次篩檢活動派遣5位治療師至幼稚園進行篩檢。以Movement ABC方法進行篩檢兒童，此為一標準化動作測驗並具有良好信效度(Chow & Henderson, 1993)。

本研究選用Movement ABC的4~6歲動作測量表，此一部份總共分為三大能力，包括手部靈敏度、球類技巧、平衡能力，每種能力有二至三項測驗，共有八個測驗項目。每位治療師皆接受過Movement ABC施測方式訓練，分為手部精細動作組、球類技巧組及靜態動態平衡組。測試項目分別有投錢幣、串珠珠、運筆、接沙包、滾球至目標、單腳站、跳障礙、墊腳尖走直線。在計分方面，測驗項目將其測得的原始分數對應到該年齡層的計分，依0到5分換算成障礙分數（impairment score），分數越高，代表障礙程度越嚴重，根據Movement ABC的測驗手冊定義，4~5歲兒童所得障礙分數總分達17分，6歲以上兒童所得障礙分數總分達13.5以上者定義為動作協調障礙，障礙分數可轉換為百分等級，百分等級落於5以下者為有明顯動作協調障礙，百分位等級在5 ~ 15者為疑似動作協調障礙，百分等級落15以上為正常發展兒童。資料分析內容有基本資料、DCD盛行率、各能力結果呈現包括手部精細動作中左右手投錢幣的完成秒數、串珠珠完成秒數、運筆錯誤次數；球類技巧的正確接到沙包次數，滾球至目標物次數及動靜態平衡其左右腳單腳站秒數、正確跳過障礙次數及墊腳尖走直線步數。並將其百分位等級分佈結果，以描述性統計呈現之。利用SPSS 10.0版進行統計分析，使用獨立T檢定比較男女在基本資料差異，統計方法之顯著水準皆訂於0.05。


參、結果
一、 基本資料
本研究共篩檢幼稚園兒童340名，男生175名、女生165名，平均年齡5.28 ± 0.96歲，男生平均年齡為5.33 ± 1.21歲; 女生平均年齡為5.21 ± 0.57歲，性別間年齡並沒有統計上的差異（p = 0.263）。總體平均身高為110.79 ± 7.79公分，平均體重為21.26 ± 4.41公斤。男生身高為111.09 ± 7.93公分，女生身高為110.51 ± 7.65公分，性別間身高並沒有統計上的差異（p = 0.548）; 男生體重為21.25 ± 4.5公斤，女生體重為21.45 ± 4.23公斤，性別間體重並沒有統計上的差異（p = 0.147），詳見表一。

表一 受試者基本資料
attachments/200905/1609427951.jpg

二、 DCD盛行率
百分位等級落於5百分位以下者為有明顯動作協調障礙，共篩檢出動作發展協調障礙的兒童共31人，分別男生15名、女生16名。百分位等級在5 ~ 15者為疑似動作協調障礙，共篩檢疑似發展協調障礙兒童39人，分別男生16名、女生23名。統計出發展協調障礙盛行率為9.1 %，疑似發展協調障礙盛行率為11.5 %。男女發展協調障礙發生比例為1 : 1.14，男女疑似發展協調障礙發生比例為1 : 1.53，詳見表二。


表二 DCD盛行率及男女DCD比例

attachments/200905/2420138757.jpg

三、 Movement ABC各能力動作表現
Movement ABC分為三大能力，包括手部靈敏度、球類技巧、平衡能力，每種能力有二至三項測驗，共有八個測驗項目。各能力所得障礙分數皆可轉換為百分位等級，百分位等級落在5以下為此部分能力發展協調障礙。在手部靈敏度百分等級落在5以下為26人，佔總人數7.6%，男女分別15人及11人；球類技巧百分等級落在5以下為27人，佔總人數7.9%，男女分別10人及17人；平衡能力百分等級落在5以下為9人，佔總人數2.6%，男女分別4人及5人，詳見表三。


表三 Movement ABC 各能力發展協調障礙比例
attachments/200905/8162630545.jpg


肆、討論
本研究透過Movement ABC此篩檢模式調查彰化縣鹿港鎮公私立幼稚園所4~6歲兒童其發展協調障礙盛行率及動作發展狀態。篩檢結果發現疑似發展協調障礙兒童有39人（佔總數值11.5%），發展協調障礙兒童為31人（佔總數值9.1%）。鹿港鎮學齡前發展協調障礙男生發生率與女生發生率約1:1.14，其手部靈敏度發展協調障礙男生發生率與女生發生率約1:0.76，男生手部技巧發展障礙相較女生多；球類技巧發展協調障礙男生發生率與女生發生率約1:1.85，男生球類技巧發展障礙相較女生少，動靜態平衡於男孩女孩之表現結果則無明顯差異。彰化縣鹿港鎮4~6歲發展協調障礙盛行率相較於美國精神科協會的統計中，5~11歲兒童發展協調障礙佔兒童族群6%還要高許多，其他相關研究發展協調障礙兒童盛行率分佈約是5~8%（Henderson, 1984），瑞典國家其發展協調障礙有4~8%的盛行率（Kadesjo, 1999），但這些研究都是針對西方兒童族群所評定，很難推斷國內兒童動作表現是否和西方兒童一樣，而將其盛行率也套用到國內兒童身上，Wright在2001年發表新加坡中國兒童檢測發現年齡越大其盛行率提升到14.1%，而其年齡層最低為6-7歲其盛行率僅僅有1%。台灣地區發展協調障礙盛行率，7~10歲約為12%（吳昇光，2001），反觀本研究針對4~6歲兒童所做的檢測，其結果顯示年齡低的群族但盛行率卻相較其他研究高許多，可能因為發展協調障礙的盛行率是很難評估，且並沒有明確的定義及診斷標準，各研究所定義標準不一，其他影響盛行率的因素還有評估型態和方法不同，以及文化上的差異。過去研究所做的盛行率調查，僅針對學齡兒童並沒有對學齡前幼稚園4~6歲兒童所做的檢測研究，但早期療育黃金期為六歲以前，其發展協調障礙此族群對日後動作發展所造成的影響絕不容忽視，因此，在鹿港鎮如此高的盛行率之下，介入治療更是當務之急。

有關男女之間動作困難的盛行率，不管是哪一種疾病都有其爭議的焦點，一般研究皆指出男生會比女生有較高的發展協調障礙盛行率，如1990年Taylor指出男女比例有3:1為發展協調障礙，1994年Missuiuna則發現老師轉介有動作困難的兒童中，男女生比為5:1。男女之間盛行率結果會受到文化所影響，一般師長對男孩的動作技巧要求會比女孩高，此一主觀觀念常會使男孩動作診斷標準因而較為嚴格（Gubbay, 1975），因此過去研究報告中，會顯示出男孩動作障礙相較女孩高。本篇研究發現DCD人數男女比例約1:1.14，男女生之間的盛行率是沒有差異，有些研究報告指出發展協調障礙的盛行率在性別上是相當的，與本研究相似（Maeland, 1992），依本研究結果發現在動作發展狀態上，活動項目明顯有性別上的差異，男孩在粗大動作表現會較女孩優良，像是球類技巧及動態平衡。一般而言，女生對於需要使用精細協調能力的活動表現較為傑出，如本篇研究結果因此男生手部靈敏度發展協調問題相較女生多，且男生非慣用手完成投錢幣秒數相較於女生非慣用手慢，因此在手部操作方面男孩則較吃虧；反之，在球類技巧男生在正確接球次數相較女生多，此部分的差異將球類技巧女生發展協調障礙的比例提高，往往一般被判定為協調障礙的兒童，其動作能力沒有明確的探討，可能會造成治療方向錯誤，浪費掉醫療資源。因此動作協調困難應分為兩個情況探討，精細動作問題及粗大動作問題，並以不同性別做出不同的常模，減少誤判的情況產生。此研究限制為僅為區域性調查發展協調兒童盛行率，並無法擴及整個台灣學齡前兒童，且只使用Movement ABC為篩檢量表判定有無發展協調障礙，並無其他過去病史資料去判斷是否有其他影響動作發展因素。


伍、結論
發展協調障礙為一新興疾病，目前極少研究針對此一類型兒童做探討，且探討研究多以動作控制方面，無法運用到臨床治療及早期療育上，透過此一篩檢發現發展協調障礙盛行率高，且早期療育在此一部分並未踏實，希望藉此研究能及早深入社區，將發展協調障礙兒童納入早期療育對象之一。


參考文獻：
1. 黃美涓、張春琴、王錦滿、林鴻圖。經簡化的台灣兒童發展量表之設計及其臨床試用。台灣醫學 1997;1:424-39
2. 孫世恆、楊玲芳。早期療育發展遲緩兒童篩檢模式之建立。物理治療 2006;31(6):383-390
3. American Phsychiatirc Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994.B.
4. Barnhart, R.C., Davenport, M.J., & Epps, S.B., Nordquist, V.M., (2003) Developmental coordination disorder. Physical Therapy, 83(8), 722-731.
5. Fox, A. M., & Lent, B. (1996) Clumsy children: primer on developmental coordination disorder. Canadian Family Physician 42, 1965-1971.
6. Gubbay, S. S. (1975). The clumsy child: A study in developmental apraxic and agnostic ataxia. London: W.B. Saunders
7. Henderson, S.E., & Hall, D. (1982) Concomitants of clumsiness in young school children. Developmental Medicine Children Neurology. 24, 448-460.
8. Kadesjo, B., & Gillberg, C. (1999) Developmental coordinateion disorder in Swedish 7-year-old children. Journal of the American Academy of child & Adolescent Psychiatry, 38 (7), 820-828.
9. Maeland, A. F. (1992) Identification of children with motor coordination problems. Adapted Physical Activity Quarterly, 9, 330-342.
10. Missiuna, C., & Polatajko, H., (1995) Developmental dyspraxia by any other name: Are they all just clumsy children? American Journal Occupation Therapy, 49, 619-617.
11. Scherzer, A.L.,(ed). (2001) Early Diagnosis and Interventional Terapy in Cerebral Palsy. New York: Marcel Dekker.
12. Wolery, M., & Bailey, D.B., (2002) Early childhood special education research. Early Intervention, 25, 88-99.
13. Leemrijse, C., Meijer, O., & Vermmer, A., et al., ( 1999) Detecting individual change in children with mild to moderate motor impairment: the standard error of measurement of the Movement ABC. Chlidren Rehabilitation, 13, 420-429.
14. Chow, M.K.S., & Henderson, S.E., (2003) Brief report-interrater and test-reliability of the Movement Assessment Battery for Chinese preschool children. American Journal Occupational Therapy, 57, 574-577.