第八屆 發展遲緩兒童早期療育整合服務之相關探討

A Study about Service Integration of Early Intervention  for Special Children
王于欣   台新醫院復健科職能治療師/中國文化大學推廣教育部講師

研究背景與目的
我國近十五年來透過政府相關單位、民間機構和相關專業人員及家長不斷努力中，使得早期療育的概念逐漸被社會大眾所了解，提供給有需求之嬰幼兒及其家庭的服務亦是逐漸多元化；然而卻也呈現出其它問題，即不同區域、不同組織和不同領域在服務提供上各有觀點和取向，因地制宜的發展出各種服務模式，因此在早療領域中並無明確的服務項目或指標、完整而一貫的服務內容。

而近年來美國的早療相關研究提出了幾點值得深思的議題，亦為我國早療有待努力之方向；其中文獻指出美國早療執行模式在聯邦政府法案下雖有共同的精神和原則，然而在服務系統和模式在州與州之間是有差異的，連同州內的不同機構在基礎和品質上亦有所差異（傅秀媚、王于欣、郭素菁，2006；Hanson, 2003），而不同的執行模式對於兒童和家庭而言的服務成效是未知的，對於治療品質上亦相對有所影響（Wolery & Bailey, 2002），因此早療執行模式的整合以及良好完整的架構對於有需求之嬰幼兒及其家庭而言便相當重要（Guralnick, 2002; Roberts, 2006）。有鑒於此，有關促進服務的協調與整合的議題，即成為許多學者與實務工作者認同須努力的方向，相關研究也陸續針對服務協調和整合的要點和服務項目做分析探討，並嘗試作為早期療育策略實施的方向。由以上可得知，如何將早期療育中的特殊教育、復健醫療和社會福利各領域所提供之服務，做有效率而明確的整合，已成為早療界未來的課題。



研究方法
本研究將以文獻分析方式，蒐集美國在提供發展遲緩兒童早期療育服務時，其相關服務法規、服務內容流程、服務整合模式、服務項目實施建議和規定等情形，並針對整合服務（service integration）的相關服務指標和項目做整理，作為我國早期療育策略實施方向之參考。


結果
美國過去十年的早期療育服務過程中，有關促進服務的協調與整合議題是許多學者與實務工作者認同的努力方向。因此有文獻提出能夠促進服務整合的七個相互作用的變項包括有：國家和社會背景、國家政策、服務運送模式、領導人員、服務提供者的技巧和人格特質、家庭特質、服務提供者與家庭關係；其他的研究進一步調查這些變項間相互關係後，最後建立出有效的早期介入合作模式。而在實務工作項目中則分析指出，經營和服務的傳遞、合作的方法、方案的哲學和風氣、服務提供者的人格特質，是家長和服務協調者皆認為可以促進合作的要點；服務的傳遞和經營，如個案量、資金...等一直被認為是促進服務協調的要項；提供服務者的人格特質，如合作意願、領導關係、共識、信賴關係...等也被認為是影響服務能成功整合的關鍵（Burder, 2005）。而近年研究針對美國早療整合服務作執行模式之分析，亦是以個別化家庭計劃的發展與監督、監控早療服務之提供情形、早療服務的協調與促進、家庭參與及決策、提供家庭早療訊息與相關服務、告知有關兒童學習的訊息、轉銜的計畫與協助、兒童健康照護的資訊和協助、兒童照顧的資訊和協助等九項分類做探討（Dunst & Burder, 2006; Gomm, 2006; McWilliam, 2006）。因此可得知，美國目前嘗試透過服務協調和整合的要點、項目及指標的概念，來作為早期療育策略實施的方向。

此外，美國的特殊兒童協會之早期兒童部門(Division for Early Childhood），針對早期療育的實施做了完善的實施定義，稱之為早期療育實施建議（DEC Recommended Practices）；內容指出特殊嬰幼兒及其家庭對於早期療育的需求，絕不只是單一的機構、方案或是服務提供者可以滿足的，而是透過資源支持及跨機構的基礎建設下，建立起服務整合的機制和系統（Sandall, McLean, & Smith, 2000）；因此實務建議針對早療政策、程序和服務系統的改變，統整出六大方向，包含第一、由家庭和專家去制定聯邦、州和地方政府的政策；第二、公共政策可以促使早療實務建議的使用；第三、方案政策和行政管理可以促進家庭參與決策；第四、方案政策促使早療實務建議的使用；第五、方案政策和行政管理促進機構間以及專業間之合作；第六、方案政策和行政管理促進方案評鑑及系統改變。其中提及了有關整合性的早療實務建議之詳細描述如下（Sandall, McLean, & Smith, 2000）。

（一）公共政策（public policies）建議方面
所謂的公共政策包含有規則、方案的指導方針、行政紀錄、機構間協定、機制和程序；在整合服務面向而言，是為了讓各種方案、資源以及機構的計畫，都可以有遵循的指導準則。
1. 州和地方政策及程序是依從聯邦政策，實務建議的項目亦同，如：確認服務是基於兒童的教育需求，而非認知方面的參考或可用的資源。
2. 公共政策利用社區資源，融合且自然的環境，創造一個合適學習機會的系統，而非只是障礙分類或機構本位的方案。
3. 公共政策透過所有服務系統，反映出家庭支持的原則，將有助於協助家庭的參與情形。
4. 公共政策需要定期的檢視和修正，以需求和結果為基礎作有系統的效用評估。
5. 公共政策提供充分的、替代性的、有彈性的財政和行政規定，藉此促進自然和融合環境有效的使用、機構間在制度層級上的合作，以及專業間合作在直接服務層級上的合作，如：醫療輔助計畫棄權書、兒童照顧津貼、協調基金、巡迴服務等。
6. 公共政策需要足夠的項目建設以達合適的服務，如：行政、經費、薪資、人員配置、人事標準、訓練和領導者發展、研究和方案評估、示範或試驗性方案、科技輔助。

（二）方案政策（program policies）建議方面
所謂的方案，則表示在一個融合且自然的環境下，機構能夠提供具有整合且廣泛的服務和支持；在整合服務面向而言，意即需要發展出具有彈性及適應性的服務原則，以符合特殊嬰幼兒及其家庭之需要。
1. 方案政策建立責任性系統，以提供資源支持和明確的行動步驟，確保實務建議是被採用、被使用、被維護及被評估的，以產生高品質的服務。
2. 方案政策確保家庭支持、服務協調、轉銜和其他措施能符合兒童及家庭的需求，而不是藉由孩子的年齡來決定。
3. 方案政策必須確保多元的教學模式能有效的滿足孩童的需求，如：最少結構化到最大結構化、兒童主導到教師主導。
4. 方案政策確保個別化家庭服務計劃和個別化教育計畫是定期的、經常性的被使用，以確定服務的類型、數量及服務的地點和想要的結果。
5. 方案政策支持在融合或自然的環境下，如：參與在正常孩童的活動中、住家或社區場所、公私立學前學校、兒童保健，娛樂團體等，提供合適之服務，使用策略去克服融合所面臨的挑戰。
6. 方案政策規定明確的職責說明，以及針對人員能力、職員持續的發展、科技輔助、監督和評估報告，並促進行政人員及管理者的技能。
7. 方案協調者及監督者須接受幼兒教育、早期介入、學前特教及管理監督方面的訓練。
8. 行政管理人員要提供一個支持性的工作環境，如：聘用和留職政策、保險、津貼、福利、安全、工作空間等考量。
9. 行政管理人員隸屬於專業的幼教/學前特教組織和協會，且鼓勵全體職員維持會員資格，舉辦能提升專業成長的在職進修教育，如：職員出席參加會議。
10. 方案政策對建議措施產生影響，包括人員的標準、孩童與職員的比例、團體的大小、個案的工作量、安全設施、輔助科技，及早期療育和學前特殊教育的服務和措施，並在所有的場所提供鼓勵、訓練和科技輔助去促進採用實務建議項目。

（三）促進機構間和專業間合作方面
透過公共政策和方案政策的制定，增進機構間和專業間的跨領域合作，以確保有特殊需求之嬰幼兒及其家庭可以獲得他們所需的服務和支持。
1. 明定結構和機制，如：工作說明、計畫時程、給予工作團隊訓練和資源，使得跨專業小組人員、家庭成員和計畫中相關服務輸送人員，包括轉銜人員等，能夠有意義的參與在其中。
2. 藉由機構間的合作，透過清楚的機構和人員組成、活動計劃和相關機構間的責任歸屬，促進和提供全面性、協調性的服務系統，如：跨機構的聯合政策、以兒童和家庭為基礎的合作計畫。
3. 家庭成員和專業人員成為一個團隊合作小組，透過發展和實施個別化家庭服務計畫和個別化教育計畫，來整合不同專業之間的意見，訂立統整性和共同性的目標。
由以上可得知，美國對於早期照顧和教育上，大致針對幼兒的身心發展、家庭的參與、個人證照、專業成長、環境設備的證照、資金和財務，以及政府的管理機制開始有所具體的行動，亦期待可以透過此方式來解決社會動態的問題和長久性的問題（盧明，2004）。


結論
許多研究與報告顯示，相關服務的整合和連結將有助於幼兒健康的發展，因此若早期療育的品質欲獲改善，必須將基本的功能要素與長期性的視野結合，並將優質服務、結果的重視、家長和社區的參與、專業的認證、提供訓練培訓的機會、服務機構的認證、增加投資、合理的早期療育政策等建議，作為未來十五年終必須審慎評估執行的項目。我國未來如亦能透過整合服務指標的呈現，使早期療育系統在提供個別化服務的同時，亦有標準性的服務內容，以此縮小服務聯繫協調缺口、提升服務資源之公平性，並作為未來加強、提升和自我評估早期療育服務品質之重點項目，以發揮早期療育服務更大之功效。


文獻參考
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