第八屆 發展性障礙兒童的知覺----運動功能評估

陳芬芬1黄宇詵2梁曉莛1劉雅茹1葉西辰1
1. 中國醫藥大學，物理治療學系
2. 中國醫藥大學，臨床醫學研究所

緒論

　發展性障礙(developmental disabilities)是一種個別變異大，而且有多樣問題的功能性障礙，有些學者稱它為細微腦部損傷與功能障礙 (minimal brain damage and. minimal brain dysfunction)。較新的命名稱為DAMP(deficits in attention, motor control and perception)，"注意力、運動控制與知覺的缺失" (Gillberg, 2003)。這些病名表逹了這個疾病的特徵，病童通常具有生理及/或行為方面的問題，這些問題足以影響兒童的日常生活中的運動協調，學習，注意力，情緒控制等功能。最常見的發展性障礙有，發展性協調性障礙(dyspraxia, or developmental coordination disorder, DCD) ,主要的為運動協調功能的缺失；學習障礙(dyslexia, or learning disability, LD)，病童可能有輕重程度不同的認識文字，語音辨識方面的問題；另外一種為注意力缺失與過動(attention deficits / hyper-activity disorder, ADHD)。由於病因廣泛而複雜，約有50%左右的病童合併二種或更多的上述障礙，稱為共病現象(cormorbidity)。

　知覺與運動的關聯這個議題，一直是學者熱衷探討的題目。由知覺缺失與動作缺失之間的關聯來探討發展性障礙，是瞭解這個疾病的一個途徑。以前的研究，多是探討單一知覺模式，例如，發展性協調性障礙的研究多著重在視知覺與運動功能之間的關係；學習障礙的研究多是探討聽覺與學習之間的關係，同時涵蓋視知覺與聽知覺與運動的研究極少。由於發展性障礙病因的廣泛性與複雜性與它特有的共病現象，確實有必要從較廣的角度去探討這個問題。

　再者，之前對於知覺的研究多是從表顯的行為表現，作為觀察的變項，對於顯示內在的神經病理機轉的貢献有限。最近，由於神經行為科學的進步，已經發展出一些可以顯示特殊神經通路功能的知覺測驗，例如，靜態視知覺一致性測驗(visual form coherence)，用來檢查視覺小細胞神經徑路 (visual parvocellular pathways) (O'Brien, Spencer, Atkinson, Braddick, & Wattam-Bell, 2002)，動態視知覺一致性測驗(visual motion coherence)，用來檢查視覺大細胞神經徑路 (visual magnocellular pathways) (Kronbichler, Hutzler, & Wimmer, 2002; Ramus, 2003; Temple, 2002)，而聽幻覺測驗(auditory illusion)則用來檢查聽覺大細胞神經徑路 (auditory magnocellular pathways) (Hari & Kiesila, 1996)。據報告指出，發展性協調性障礙(O'Brien et al., 2002)學習障礙(Ramus, 2003; Temple, 2002)與自閉症(Milne et al., 2002)等疾病的上述神經行為測試發現有異常的現象。再者，上述的三種知覺神經行為測試都有一個共同點，即是它們都需要受試者有整合片段的視覺或聽覺資訊成為一個整體形象的能力。本研究採取這樣的假定，這些知覺統合能力或許是發展成為異類型(heteromodal) 知覺統合能力的基礎。由這三種知覺測試結果所呈現的各缺失的特殊組合情況，可能對應出特殊型態的細微神經症狀。

　　細微神經症狀神經學檢查 (The Physical and Neurological Examination for Soft Sign, PANESS)主要用來檢查運動功能(Denckla, 1985)。由各個視聽知覺與運動功能缺失發生率之間的分佈型態，推論發展性障礙知覺與細微神經症狀之間的關係。

研究材料與方法

受試者

有70名幼稚園與小學學童參加此項研究，他們都得到家長的同意。受試者年齡在5-12歲之間。再依年齡將受試者分為二組，一組為年紀較大的小學生(8-12歲，13男，19女)，另一組是年紀較小的幼稚園生(5-7歲，19男，18女)。


知覺測驗

1. 靜態視知覺一致性測驗
視覺刺激以電腦呈現，圖像為一群同心線段所圍成的同心圓，有100%到10%的同心一致性，當同心一致性愈高時，愈容易辨識出同心圓的存在，受試者需分辨出同心圓位於左邊或右左邊。以階梯法測量受試者剛可以辨識出同心圓的閾值。

2. 動態視知覺一致性測驗
圖像為一群電腦呈現的隨機方向移動的小點，其中僅有一區域的小點呈同一方向移動，這一區移動的小點有100%到10%的移動方向一致性，當移動方向一致性愈高時，愈容易辨識出這一區小點是位於電腦螢幕的左邊或右左邊。

3. 聽幻覺測驗
以耳機呈現左耳4個，之後右耳4個(或先右耳或左耳)的滴答聲(clicks)。聲音為刺激間期1毫秒，刺激間隔自60-500毫秒。受試者在某一刺激間隔會知覺到左右耳聲音聯串在一起的聽幻覺，此測驗是測量受試者左右耳聲音聯貫在一起的閾值。


細微神經症狀神經學檢查

此測驗分成幾個項目：慣用側 (lateral preference)，步態與平衡(gait and balance),連續動動的速度 (repetitive speed)，交替動作的速度 (alternative speed)，動作的品質(quality of movement)則主要看學童動作時的聯動性的動作 (associated movement ) 的溢流狀況 (overflow)，與動作的節奏(rhythm)。


統計分析

知覺測驗與細微神經症狀檢查採用二分法計分，測驗項目分數若低於85個百分位則評定為知覺有缺失與有細微神經症狀。
所有知覺與細微神經症狀的發生率製作成列聯表之後，以SAS統計套裝軟體作對應分析(correspondence analysis)，對應分析是用以呈現研究變項的結構，並且將各變項之間的關係以圖形呈現於空間分布的圖示中。此對應圖可以幫助解釋結果的意義; 評估分析的結果。

結果

　　由調查所得的細微神經症狀、知覺缺失的發生率作成列聯表。此表為三因素分類，細微神經症狀、知覺、年齡10 × 5 × 2的列聯表，總共有100細格。將年齡與知覺二變項合併，以两個變項的形式10 × 10 納入對應分析。對應分析將研究結果保留兩個向度(dimension)，可以解釋74.4%的總變異，因此，整體而言，對於知覺與運動的關係，以本研究所採用的方法約有74.4.0%的預測力。對應分析同時將細微神經症狀、知覺缺失與年齡的相對關係呈現在對應圖。透過各個類別或變項在空間的分布的卡方距離，位置愈靠近的點表示其特性愈相似，相反的，若點的距離愈遠，則表示其關聯性愈低。愈接近座標的中心點則代表發生率愈高，離中心點愈遠，代表發生率愈低。

　　對應圖保留两個向度。依照多重知覺缺失位於向度一的最頂端的推測，可能向度一代表的是障礙的嚴重程度。由靜態視知覺缺失與動態視覺缺失分佈於向度二的左端，聽知覺缺失位於向度二的右端推測，向度二可能是感覺模式的向度。

　　細微神經症狀、知覺缺失與年齡的關係可以區分出四個集群。在年紀較大的組與年紀較小的組，三個知覺測試完全正常與無細微神經症狀的點極為接近，形成一個集群。另外，動作的品質，如聯動性動作溢流，左右肢體混用，動作不平衡，與靜態視知覺一致性缺失形成一集群。在年紀較大與較小族群中，較慢的交替性動作與多重知覺缺失形成一個集群。另外，亦發現，二個年紀族群中，聽知覺缺失與動作的節奏缺失(dysrhythmia)有關。


討論

　　本研究所使用的視覺與聽覺知覺檢測與大部份目前臨床上正在使用的知覺測驗之不同之處，在於本研究使用的知覺檢測更能揭示更深一層的神經學的關聯。而且，這一些檢測有一個共同點，即是它們都需要受試者有能力整合片段的視覺或聽覺資訊成為一個整體形象的能力。根據感覺統合理論，運動與知能的覺習有賴於正常的的感覺統合功能。而本研究所使用的這些感覺的測驗項目，是否能顯示基礎的知覺統合功能，則有待更進一步的驗證。

　　調查的結果與我們的預測相同，正常知覺對應於無細微神經症狀。細微神經症狀之中有關動作品質的項目，如如聯動性動作溢流，左右肢體混用，動作不平衡，由這些症狀在對應圖上近於座標中心點的分佈，加上表一的數據，顯示動作品質這一些項目有相當高的發生率。甚至，這一些運動品質項目與正常知覺的族群是重疊的，亦即有相當比例知覺正常的兒童亦有動品質不佳的表現。較特殊的是，動作品質項目與靜態視知覺項目的對應關係。有關靜態視知覺測驗，英國牛津大學的研究發現(O'Brien,2002)，發展性協調性障礙(dyspraxia, DCD)的兒童的靜態視知覺有缺陷。但是從本研究的顯示，雖然，我們的對應圖的顯示與他們的說法是一致，但是由靜態視知覺低發生率相較於動作品質不佳的高發生率，推論，靜態視知覺缺陷確實有動作品質不佳的特徵，但是不是動作品質不佳的唯一原因。

　　多項知覺功能缺失為二項或二項以上的知覺功能缺失，它與交替動作的速度形成同一群集，由於學習或語言與多項知覺統合的功能有關，使我們特別注意有多項知覺功能缺失的學習方面的表現，由與老師與家長會談的結果，發現有多項知覺功能障礙的兒童確實在學習與語言上較一般學童差。這一點使我們懷疑，是否這一群集是否與弱讀症或是學習障礙(dyslexia, or learning disability, LD)有關。Ramus等學者發現，弱讀症患者在動態視知覺一致性測驗，其表現與正常學童差。在我們的研究，發現現單一動態視知覺一致性測驗也與交替動作的速度有些微的關聯，但不若多項知覺功能缺失密切。而且，據研究，動態視知覺一致性患常同時有輕微小腦症(cerebellar syndrome) (Temple, 2002)，如此，與本研究所顯示的交替動作的緩慢，與多項知覺功能缺失是可以呼應的。再者，有一些學者提出大細胞神經徑路理論(mangocellular theory)來解釋弱讀症狀的病因(Ramus, 2003)，這與本研究多項知覺功能缺失這一群集似乎是吻合的，若大細胞神經徑路功能缺失，在本研究呈現的是動態視知覺一致性，與聽幻覺的異常。但是由於本研究所收集到的疑似弱讀症的案例並不多，這二項測驗的關聯性有頼後續更多實驗資料的累積。

　　另一個集群顯示，聽覺大細胞徑路功能有關聽幻覺測驗與動作的節律性有關，聽幻覺缺失與動作的節律缺失有關，這個關聯性的意義為何，或是與性障礙兒童普徧有的動作笨拙有何關聯，則有待進一步探索。

　　本研究所得的結果或推論，可在臨床的應用上提供一些建議。由於動作笨拙與動作品質的高發生率，而且由對應圖上，動作品質差與無細微神經症狀，或是三種知覺俱正常在距離上的接近，因此，對於下發展性協調性障礙(dyspraxia or DCD)這樣的診斷要較為審慎，僅使用細微神經症狀神經學檢查兒童的運動功能顯然是不足的，如就曾經質疑細微神經症狀神經學檢查的必要性。如果能加上本研究的知覺功能測試是比較理想的。再者，本研究所採用的三個知覺功能測驗，與細微神經症狀神經學檢查，都是需要設備極簡單，做測驗的使用空間不大，需要的人力極少的一的檢測，在一人作檢測的情況之下，花費一小時左右就可以完成的檢測，對於快速篩檢，或是發現深層問題都有使用的價值。
　　
　　本實驗目前僅施行於一般兒童，由於各種發展障礙在一般兒童的發生率僅百分之五左右，所以本研究下一步尚需收集各種發展障礙之特殊族群的資料，以得到較好的資料穩定度。

誌謝

本研究的經費由中國醫葯大學研究計劃編號CMC-94-039提供。同時要向三采幼稚園，松竹國小與健行國小各位老師與家長們的協助與慹心參與，表逹至深的謝意。


參考文獻

Denckla, M. B. (1985). Revised Neurological Examination for Subtle Signs (1985). Psychopharmacology bulletin, 21(4), 773-800.

Gillberg, C. (2003). Deficits in attention, motor control, and perception: a brief review. Archives of Disease in Childhood, 88(10), 904-910.

Hari, R., & Kiesila, P. (1996). Deficit of temporal auditory processing in dyslexic adults. Neuroscience letters, 205(2), 138-140.

Kronbichler, M., Hutzler, F., & Wimmer, H. (2002). Dyslexia: verbal impairments in the absence of magnocellular impairments. Neuroreport, 13(5), 617-620.
 
Milne, E., Swettenham, J., Hansen, P., Campbell, R., Jeffries, H., & Plaisted, K. (2002). High motion coherence thresholds in children with autism. Journal of child psychology and psychiatry, and allied disciplines, 43(2), 255-263.

O'Brien, J., Spencer, J., Atkinson, J., Braddick, O., & Wattam-Bell, J. (2002). Form and motion coherence processing in dyspraxia: evidence of a global spatial processing deficit. Neuroreport, 13(11), 1399-1402.

Ramus, F. (2003). Developmental dyslexia: specific phonological deficit or general sensorimotor dysfunction? Current opinion in neurobiology, 13(2), 212-218.

Temple, E. (2002). Brain mechanisms in normal and dyslexic readers. Current opinion in neurobiology, 12(2), 178-183.