第八屆 發展遲緩的學齡前兒童之團體兒童物理治療

Groups in Pediatric Physical Therapy for Preschoolers with Developmental Delay
張玉霖1，劉文瑜1,2，黃美涓1,2，鄧復旦1，楊嬿璇1，張曉卿1，楊建志1，游雯琇1，邱議霆1
1長庚紀念醫院 桃園分院 復健科 物理治療，2 長庚大學 復健科學研究所暨物理治療學系
3長庚紀念醫院 桃園分院 復健科 音樂治療，4長庚紀念醫院 桃園分院 復健科 語言治療

壹、背景與目的
團體(group)是一群有共同目標的人聚合在一起，藉由相互影響、一起努力來達成共同目標(Mosey5,1973)。 在治療介入中，相較於單獨(individual)介入中的一對一的關係(one to one relationship)，團體介入經由個案與同儕接觸的機會，增加個案社會互動(social interaction)機會。因此，在團體介入中個案不僅可以有機會進行特定功能相關的練習，亦可增加社交技巧(social skill)練習。此外，在團體介入中，透過與同儕間的模仿與競賽，而增加個案的參與學習動機。這種內化的動機(internal motivation)及同儕示範(peer modeling)是動作學習(motor learning)是很重要的一環6。因此，不論是在早期療育或是在物理治療中，團體介入都是一個常見的介入模式。

過去已有不少與發展遲緩兒童相關的介入研究是採取團體介入模式進行，例如：2003年Blundell7等人對8名腦性麻痺兒童，進行為期4週的團體循環訓練(group circuit training)，訓練內容為密集性特定工作的肌力訓練(intensive task-specific strength training)，如上下階梯、坐到站等閉鎖式運動(closed-chain exercise)。結果顯示下肢肌力及功能性表現皆有進步。2001年Bumin & Kayihan8將41名腦性麻痺兒童分為3組，分別進行感知覺動作訓練(sensory-perceptual-motor training)之團體訓練及個別訓練、給予控制組居家訓練建議，為期3個月。結果顯示感知覺動作訓練(sensory-perceptual-motor training)之團體訓練及個別訓練組的治療成效皆優於控制組。綜合以上的結果建議團體介入模式已被廣運用發展遲緩兒童相關的介入研究。

在兒童物理治療中，Kaminker9等以4名學齡兒童來探討物理治療的臨床決策，結果顯示參與該研究68.3%的物理治療師選擇使用團體介入。Chiarello10等人所報告美國物理治療協會的1999年共同會議(American Physical Therapy Association (APTA), Combined Sections Meeting)中的討論兒童研究圓桌討論會(Pediatric Research Round Table)的總結結果顯示團體介入及同儕互動是3~5歲兒童中最常被提及的內容。而在學校系統的物理治療，Effgen和Klepper11的問卷調查中有68%的回應者提及至少曾偶爾使用非直接/團體介入。LaForme Fiss和Effgen12問卷調查結果顯示在美國約41.4%的兒童物理治療師會使用團體介入做為介入模式，其中在學校系統及早期療育的使用率較高，分別為65%及34％；而在診所、醫院及居家照護的使用率較低，少於25%。年資10年以上的治療師使用團體介入率較10年以下經驗的治療師多，分別為54％及32％；介入對象以發展遲緩兒童最高62%。綜合以上的文獻回顧顯示，團體介入模式不論是在兒童理治療相關研究及臨床實務在國外已被廣運用，特別是3~5歲的幼兒。

在國內，兒童物理治療相關研究報告中有2篇提到團體介入，黃靄雯1等人以工作為取向之物理治療介入3位發展性協調障礙兒童(development coordination disorder, DCD)，年齡範圍為3歲1個月至4歲11個月，以團體介入2-3個月。結果顯示能提升動作功能並增進社會性的表現。林素華2等人將32名7-12歲智能障礙兒童分為2組，分別進行學校身體活動訓練課程及一般學校課程，其中學校身體活動訓練課程綜合了團體結構化體能訓練，個別體能補強與在校活動環境修正三者並行，於18週的介入後顯示，學校身體活動訓練課程有助於提昇輕、中度智能障礙兒童之心肺耐力。 以上2篇研究報告提及團體介入，但對於團體介入的模式及特點描述則有限。此外，不論是國外或國內的兒童物理治療教科書中對團體介入的介紹也有限。因此為了描述早期療育中物理治療團體介入，本報告以文獻回顧的方式配合長庚紀念醫院桃園分院兒童物理治療的實務經驗來探討在早期療育中團體介入模式。以下的報告分為2部份，首先先討論團體治療活動的設計及規劃的考量；其次，以數種已執行的團體訓練做實務經驗的討論。


貳、團體治療活動的設計及規劃
團體介入可以以單專業(intra-disciplinary)間或專業間(interdisciplinary)合作模式等進行。所謂的單專業間合作是指同一專業的人員共同合作，但不涉及其他專業。而專業間合作是指不同專業間一起合作評估及發展訓練計劃。不論是採取單專業間或專業間合作，成功的團體介入模式都是必需經過介入前精心考量及設計準備，確實的執行介入，及介入後檢討及修正這3個步驟。

介入前準備依據動態系統理論(dynamic systems theory)來討論，分別以個體(organism)本身的能力，活動(task)及環境(environment)三方面進行探討。確實的評估個體(兒童及主要照顧者)本身的能力後，並將兒童分配在適合的團體，是團體介入的開始。兒童本身能力的評估除了一般物理治療評估中必要的動作功能程度及其影響動作功能的優劣勢外，還應考量兒童年齡、心智發展程度(mental level)、個性(personality)及行為(behavior)。在安排兒童參與團體介入時，兒童的動作發展障礙類別考量雖然不如動作功能程度來的重，但是對於某些特別的個案仍需因應治療目標加重考量。此外照顧者的參與及照顧者的照顧技巧也需納入考慮。

團體介入的活動考慮首重安全，因此以組為單位的共同治療目標決定前，治療師應確認每位參與的兒童是否有不宜參與的活動，如唐氏症兒童不宜做前滾翻動作，因此有唐氏症兒童參與的團體就不可以加入前滾翻動作設計。此外團體介入時活動的性質是競賽性或合作性也需事先設計。競賽性活動有助於激發潛能，合作性活動則有助於問題解決及互動。Ratliffe13及Lansdow14在歸納出發展性協調障礙兒童課程設計原則中提出，課程中的活動應以合作性取代競爭性。就動作學習的觀點來看，治療的活動採取同一活動重覆進行或是很多不同活動隨機練習，以及練習次數都需要視治療兒童的動作學習能力及目標做考慮。例如肌力訓練需要的次數就和訓練的重量有所不同。課程的時間長度(length of sessions)應依兒童對活動的持續專注力及活動內容而決定。課程頻率(frequency)會因應治療目標而不同，不過值得注意的是治療的間隔過長可能會讓兒童們因為不熟悉彼此並無法增進團體互動。

環境除了指空間環境外也包括參與兒童及家長與治療師的人力比。兒童及照顧者的人數會因空間及設備的不同而有所不同，因此團體治療參與的兒童人數並沒有一定制式規定，但最重要的是要確認每位兒童都能實際參與活動。此外，提昇親職能力(empower parenting skills)是早期療育中重要一環，因此在活動設計及執行過程中，治療師必需將家長的參與及配合納入考慮，此外也應有有足夠的空間容納家長。最後因為介入是由治療師主導，所以治療師本身的同時介入多組兒童及家長的能力也會影響參與團體人數考量，治療空間必需讓治療師可以很容易觀察及監督到兒童與家長的參與情形，讓治療師可以適時提供指導。治療師人數與參與活動的兒童的比值應儘量低，以確保介入不落入一對一的關係，加強同儕互動的機會。此外，治療師之間的合作關係及角色的伴演也必需事先考量。當2名以上治療師共同負責一組團體時，必須有1位治療師為主導者，其他治療師或家長為協同者，來共同指導兒童，兩者的關係及任務也需在事先做好分配。

確實的執行介入-團體的訓練依所設計的內容確實的執行介入是非常重要，唯有確實執行才能確保兒童獲得真正的訓練。不過在發展遲緩兒童的相關團體訓練中，所有的參與人員除了必需確實執行自己的角色，並且也要有足夠的彈性在需要的時候能夠協助或扮演好其他的人員角色，譬如說當一名患有自閉兒童突然不願繼續參與活動的進行，所以團體的主導治療師不得不先放下主導的角色去進行誘導這名兒童重新參與的工作時，另一名協同治療師就必需接手做為主導治療師，因此治療師必需隨時預防未預期的事件發生及在平時就做好角色互換的準備。角色互換的準備包括自我角色讓渡（role release）及扮演他人角色。

介入後檢討及修正-介入後檢討及修正是確保團體的訓練會有持續進步的重要一環，因此所有參與人員，不僅是治療師也包括家長及兒童，的意見都是非常重要的。此外，在發展遲緩兒童的相關團體訓練中，第一次的團體訓練易顯得很雜亂，除非是在檢討過程中，確認活動本身不適合，否則立刻全面修正可能不是最好的選擇，因為治療師、家長、及參與的兒童都需要時間去學習及適應新的團體，因此『壞的開始』未必是失敗的開始。反而是當同一團體的活動顯得非常融洽且缺乏變化時，通常代表治療師必需更改活動或者兒童需要新的團體。


參、實務經驗的討論
以下介紹數種在本單位執行的團體介入，包括單專業間合作模式的特定治療活動訓練(specific therapeutic exercise training)和功能循環訓練(functional circuit training)，以及專業間合作之團體介入模式的肢動訓練(physical play training)、律動訓練(rhythmic movement training)、以及跨專業整合性合作訓練(integrated collaborative training)。

一、特定治療活動訓練團體是指將一群有相似治療目標的兒童集結一起練習。這種訓練模式是在教育單位中常進行的模式，例如所有的兒童一起在同一教室做珠算練習。這種訓練最大好處是兒童可以有同儕示範及較容易提昇兒童參與動機，但缺點則是必需要有同一設備的量很多，此外如何因為兒童個別的所需調整也是一大挑戰。本單位現有此類的訓練包括拉筋訓練、治療球訓練及肌力訓練等。以坐到站之肌力訓練活動為例，坐到站之荷重訓練是依據Liao15等(2007)所提出方式做修改，本單位在治療室進行，每位兒童同時一起穿著70%的最大荷重(1 RM)沙包背心及所需的輔具，進行20次坐到站訓練。


二、功能循環訓練-循環訓練最早是由Morgan及Adamson16在1950年代提出，是指一種同時訓練數種在適能(包括strength, cardiovascular, balance)的訓練。Unger17等(2006)做為患有腦性麻痺青少年的肌力訓練。Blundell7等(2003)則利用此為概念設計出肌力訓練。本單位綜合以上的概念結合兒童的闖關遊戲設計成為功能循環訓練。讓動作功能相近的兒童數人，設置6-9個訓練關卡站，兒童在家長陪同下進行循環的跑關卡，各個關卡有治療師依兒童的能力，將訓練活動做難易度調整，例如給予兒童不同協助部位或練習重複的次數，確保每位兒童的動作學習或肌耐力訓練有個別性，讓兒童以半競賽的方式增加循環次數。這種訓練最大好處是兒童可以有同儕練習或競爭及較容易提昇兒童參與動機，但缺點則是必需要有較大場地及較多的治療人員


三、與特教老師合作之團體肢動遊，此外不同於成人訓練，兒童的訓練必需依年紀進行不同年紀遊戲的調整。戲訓練-主動的肢體遊戲(physical play)可促進正常兒童的動作控制發展，但患有發展遲緩的兒童常因認知、語言、溝通、肢體動作、社會行為等多方面的障礙，而導致在家中或學校減少參與肢體遊戲以及與同儕間團體互動的機會。在國外，經由特殊奧運的推廣，已有以較年幼的發展遲緩兒童所進行的遊戲活動計劃(play activities program)(Special Olympics Kentucky，2004)。本單位在2004年開始與大崗國小特幼班老師合作開始團體肢動遊戲訓練(邱3等，2004)，在團體肢動遊戲訓練的設計首先由物理治療師依全班兒童的動作功能相關訓練目標和班導師討論後，由物理治療師設計與平時治療活動內容不同的競賽類體能遊戲活動(如打棒球，跳房子等)，經簡化及修改為發展遲緩兒童可瞭解及參與的遊戲，並選擇、製造、及提供合適的輔具，在兒童參與活動時，由物理治療師及老師一起帶領兒童參與遊戲，最後再提供老師及家長兒童個別化練習小叮嚀。這種訓練最大好處是兒童可以除了有同儕練習及結構體能遊戲提昇兒童參與動機，且讓老師及能參與的家長知道如何讓兒童參與常見的競賽類體能遊戲，但缺點則是必需要有前置準備較長，設備與治療人力需求大。


四、與音樂治療師合作之團體律動訓練-在物理治療中已經有很強的實證在有節奏的聽覺指引(rhythmical auditory cueing)有助於患有帕克森病(Parkinson's disease)的人之行走速度(Lim18等，2005)。Leemrijse19(2000)則以6名發展協調障礙 (developmental coordination disorder)兒童來比較感覺統合(sensory integration)及一種以音樂及有節奏的遊戲(rhythm play)為基礎的Le Bon Départ (LBD)訓練。結果顯示兩者皆有助於提昇兒童的動作能力，而LBD又優於感覺統合。Kozijavkin和Kachmer20 (2004)在腦性麻痺雜誌(Cerebral Palsy Magazine)中描述的Kozijavkin治療法中也包括了節奏團體運動(rhythmical group exercises)，雖然他們的節奏團體運動目的是以鼓勵情緒發展及社交發展，但是分組的方式則以兒童的年齡及動作功能做依據。以上的文獻顯示節奏性運動在有動作障礙個體的應用並不罕見。

本單位在2005年開始與音樂治療師合作開始律動訓練的設計(楊4等，2005)，在團體律動訓練的設計首先由物理治療師選定兒童的動作功能相關訓練目標和音樂治療師討論後，由音樂治療師設計音樂內容，物理治療師決定遊戲的活動，之後整合討論共同兒童所需參與的部份及所需使用的樂器，訓練過程中由音樂老師負責擔任遊戲主導的角色，而物理治療師則擔任兒童及家長的協助者，配合不同的音樂，兒童執行不同的肢體動作，對於兒童能力尚無法獨立進行完成的部份則由物理治療師及家長則協助引導完成，物理治療師必需隨時注意兒童的動作，確保兒童未獲得過多的幫助。這種訓練最大好處是兒童可以除了有同儕練習及節奏性音樂訓練，此外對能力較好的兒童，還可以增加音感及節奏訓練。但缺點則是必需要有前置準備較長，設備(包括樂器設備)與治療人力需求大。


五、與語言治療師合作之跨專業整合性合作訓練-與上述的律動訓練相似，但是合作的對象是語言治療師，因此訓練目標是由語言治療師和物理治療師一起設計，所以治療目標有包括兩個面向-動作及語言溝通，將兩個面向的活動整合在一起讓兒童進行練習。參與本單位團體跨專業整合性訓練的對象現階段以已有口語表達的幼稚園大班兒童做為國小前特訓練。多數的活動設計模擬未來國小及日常生活設計，讓兒童有機會練習兩個步驟以上的活動，並強化團體間的合作與競爭，例如和同伴一起提籃子行走過障礙，去買東西。此種訓練讓兒童在行進間進行認知能力與語言理解能力訓練，也可透過團體活動或生活經驗，實施語言基本訓練，以增進語障兒童與玩伴之間交流與說話的機會。不過，因為兒童在競爭過程中會有因輸贏而有爭吵，因此治療師們及家長如何在有引導下但不過度干涉下讓兒童有機會發展與同儕溝通技巧和讓兒童有效率完成活動間達成平衡是一大挑戰。此外，律動訓練的缺點相似則是必需要有前置準備較長，設備與治療人力需求大。


肆、結論
本報告回顧國內外有關團體介入與兒童物理治療的相關文獻，及提供本單位的實務經驗來描述學齡前兒童之團體物理治療介入，不過因為實務經驗僅提供本單位的實務經驗做分享，因此本報告無法代表全臺灣的學齡前兒童之團體物理治療介入。此外，因為未做系統化成效比較，所以不同團體介入治療成效大小無法預測。不過，無論是從文獻回顧或從實務經驗來看，一個成功的團體介入，不論是單一專業間或專業間合作，都必需在事前有結構性的訓練設計及有效的執行這2個部份。有結構性的訓練設計仰賴對於兒童及其家庭完整的評估以及治療師對於兒童發展所需的瞭解和現有有效的介入治療實證的瞭解及創新。有效的執行則仰賴團隊中的知識、技巧和合作默契。而在早期療育中，一個成功的團體介入常因為兒童及其家庭多樣化，使得團隊間需花費治療人力及時間常常未必少於個別介入，不過就在增加兒童間互動及同儕學習下仍是值得進行。


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