第八屆 以Boothroyd聽覺復健經營模式來檢核一個學前聽力損失兒童的復健過程

鄭卜元
彰濱秀傳醫院復健科

壹、研究背景與目的
一、研究背景
由於長久以來特殊教育都是採隔離政策，學前的兒童發展中心或是機構也是如此，對於回歸主流或是融合而言，僅能達到融合的要求，談到回歸就不是一件容易的事。民國八十六年公佈的特殊教育法與相關的子法強調特殊教育學生在最少限制的環境中受教。如何做到最少的限制環境呢？就需要擬定一份完善的個別化教育計畫，其中應該包含學生輔具的需求及接受專業團隊評估後應該加強的重點。

大部分18歲的耳聾或重聽學生仍然會有顯著的語言問題(Kuntze, 1998; Paul & Quigley, 1994)，為何聽障者在語言的發展上會有這樣的落後情形？若是從早期語言發展異常的觀點來看，Silva（1987）指出語言發展異常兒童將來較可能呈現低智能和閱讀障礙，且發生行為問題及精神疾病的機率也較高。那學前語言發展的重點應該以何者為重呢？Tallal,Curtiss與Kaplan（1989）指出學前語言能力，尤其是接受性語言的好壞與將來學業成績的表現有正相關（曾進興編 民85：302-303）。

Gelfand & Silman（1993）的研究顯示，單耳配戴助聽器可能會造成未被放大那一耳的"聽覺剝奪"。針對雙耳中度感音型聽障的兒童，戴助聽器四年後所作的調查研究，兩組兒童，一組單耳配戴助聽器；一組雙耳配戴助聽器。結果顯示只戴單邊助聽器的兒童，未戴助聽器的那一耳的字詞理解分數比原先的測試結果還要低。相對的，不論是配戴單耳或雙耳的病人，有戴助聽器的那一耳的字詞理解分數都和原先測試結果一樣沒有降低。

根據統計，超過百分之九十的聽障孩童家長擁有正常聽力。且資料指出，他們就算學手語，也只能以幼稚園程度的手語與聽障孩童溝通；反之，『聽覺口語法』的訓練讓照顧者得以利用本身說話的語言與孩童互動，以創造良好的聽能環境幫助他們學習。Rhoades & Chisolm（2001）針對40位接受聽覺口語法的聽障兒童語言表現所作的研究，結果顯示團體的語言能力表現平均成長率在AV介入的頭兩年前達到100﹪，而且在研究之後其語言能力表現可以達到和同年齡者一樣。

Easterbrooks And O'Rourke（2001）針對七十位接受過聽覺口語法的個案及其家長所做的調查報告指出聽力正常的男孩跟女孩在語言學習及使用上的差別。這也說明性別差異對聽覺損傷者語言學習的影響，讓我們理解到應該提供更多符合性別差異的介入。林寶貴、李麗紅（1996）針對學前的聽能障礙者分成二組，一組以語調聽覺法介入使用聽輔儀及振動體，另外一組是使用FM無線調頻助聽器，其結果顯示在超語段特質辨識上，使用語調聽覺法較沒有使用此法的聽障兒有顯著差異。在說話清晰度及語言發展能力上，二組並沒有顯著差異，但是二組在超語段特質區辨的結果均顯示有進步，可見聽能復（創）建均有其效果存在。

Boothroyd,A.(1988)針對聽障兒童的復健，提出一套經營的模式主要包括聽力學的經營、聽能的經營、說話經營、認知及語言經營、社會及情緒的經營及家長的經營等六個主軸，缺一不可。各主軸的重點如下1.聽力學的經營：整天配戴助聽器、助聽器的維護並保持最佳效能、提供最適當的聽覺環境、定期做聽力檢查。2.聽能的經營：注意到聲音、辨別聲音來源、對語音的察覺及控制發音。3.說話經營：早期介入、依照聽力發展介入（超語段→母音→子音）、有技巧的教學、輸入適當的音量。4.認知及語言經營：學習思考和語言型態的關係、獲得表達的動作技巧、獲得接收的知覺技巧。5.社會及情緒的經營：發展健康的自我概念、用和年齡相稱的方式和別人互動。家長的經營：對聽覺損傷的瞭解、為小孩提供一個適當的聽覺環境、為孩子的將來做重大的決定。

二、研究問題
既然聽能復（創）建這麼的重要，那麼聽覺口語法（auditory-verbal intervention, AV）的早期介入的成效如何呢？這裡的重點將以早期介入的個案接受聽覺口語法之後所呈現的進步情形加以說明。並且了解接受聽覺口語法的家長滿意度及對聽覺口語法的態度。

三、名詞界定
聽覺復（創）健：是一個幫助聽力損失者做個更有效的溝通者的過程，要透過一群專業人員以團隊方式合作才能完成。聽語創健與聽語復健的區別，是前者運用的對象是先天性聽力損失者，而後者是以後天性聽力損失者為對象。

聽覺口語法：是利用聽障兒童的剩餘聽力，藉由助聽器的擴音系統把聲音放大，或以植入人工電子耳的方式，幫助無任何剩餘聽力的孩童重新獲得聽覺潛能後，將聽覺、語言、認知，依其自然發展之程序，在自然且有意義的情境中，透過會話式的互動，讓聽障兒童學習傾聽、說話及語言。

早期介入：指對從出生到3歲的高危險群（例如聽力損傷、中耳積水、中耳炎等）的嬰幼兒所做的介入，來預防、或是改善其發展遲緩、避免造成缺陷、以及嬰幼兒潛力的最大化，並協助個案家庭在家與社區所面臨的日常生活挑戰。


貳、研究方法及結果
採用個案報告的方式，依照Boothroyd聽覺復健經營模式逐一的檢核，並以配帶助聽器的聽齡作為發展的基礎。綜括個案在執行各項聽能復健的結果，分析其聽能發展、構音發展、認知發展，了解個案的進步情況。
一、個案資料：
1.基本資料-
個案甲是位4歲6月小男生，家中主要成員有外公、外婆、爸爸、媽媽及一位姊姊。配帶助聽器後接受聽覺復健
2.發展史
足月生，出生時的體重正常，七個月會坐、八個月會爬，動作發展正常，語言發展落後，第一個/ㄅㄚ/的聲音大約是在一歲，雖然對聲音的反應很遲鈍，但是面對面逗他時又有反應，所以一開始都不覺得他有什麼異樣，長輩都說「大隻雞慢啼」。
3.健康史
除了中耳炎(三次)外並無其他的病史，家族中沒有其他成員有先天性的聽損。
4.問題的發現
一歲半左右，有一天，附近雷聲大響，家中的人都被突如其來的響震給嚇壞了，卻發現他沒有什麼反應，這時才驚覺原來平時叫他，他都不反應是因為聽力上的問題，不是氣質上的問題，於是才帶到醫院檢查聽力，發現聽力損失。

二、評估資料：
1.聽力評估
雙耳高頻及低頻的聽力均受損，平均在85dB。
2.聽能及語言發展評估
六音的察覺只有在50公分距離發ㄚ和ㄨ的音有反應，其餘的音就沒有反
應。聽覺記憶為一項，聽覺描述在有線索的情境下亦為一項。音素的仿說可
以仿出/ㄚ/、/ㄨ/、/一/、/ㄅㄚ/。

三、評估結果整理：
1.聽力評估：雙耳呈現重度聽力損失，戴上助聽器後聽力為40dB。
2.聽能的發展較為落後，包括對六音的察覺、聽覺的記憶、聽覺的描述。
3.口語表達的部分，能夠做音素的仿說，必須在較近的距離才能夠仿說。
4.概念認知的部分並未發展出與年齡相稱的能力。
5.社會情緒上，停留在用哭鬧或是用拉照顧者的手來表達，鮮少發出聲音。


四、介入計畫及教學：
1.聽力學的經營：配戴助聽器後每半年均有做定期的聽力檢查。Masked 右耳及配戴助聽器在聲場中測試，結果戴上助聽器平均聽閾值為40dBSPL（聽齡4個月）。裸耳測量在聲場中的平均聽閾值為80dBSPL（聽齡1年）。配戴助聽器時雙耳在低頻的閾值相當，在偏向右側的高頻處右耳的聽力明顯下降，二耳的平均聽閾為40 dB SPL（聽齡2年4個月）。雙耳裸耳平均聽閾為85 dB SPL（聽齡2年4個月）。個案定期接受聽力的監控，確保聽力在最佳狀態，語音的輸入，才會有效接收。

2.聽能的經營：語音的察覺、聽覺記憶、聽覺描述
（1）語音的察覺：
在聽齡三個月大時，在距離50cm的即可清楚區分林氏六音；到了聽齡四個月時，在100cm的距離可以清楚區別六音；聽齡七個月時在200cm距離可以清楚區別。對於聲音的察覺是語言發展的基礎，確定個案能夠清楚的的對語音的覺察，可以知道配戴適當的助聽器，聽的方面也越來越好。
（2）聽覺記憶
聽覺記憶是指個案對語句理解的程度，的發展上聽齡在二個月時即發展出一項，到了聽齡七個月大時發展到二項，聽齡一歲時進到三項，聽齡一歲半時進到四項，聽齡二歲半時在五項。聽覺記憶的進步表示個案在聽覺接收上可以再進一步的處理保留的語音訊息，轉換成有意義的語言單位，接受聽能復健的個案隨著聽齡的增加，聽覺記憶也逐年擴展，對於較複雜的句子也更加能夠理解。
（3）聽覺描述
聽覺描述指的是語言表達，在封閉式問答中個案能夠主動表達的語句，在聽齡八個月大時會描述單項物品，聽齡十二個月可以描述二項，到了聽齡二十月時可以描述四項。開放式的描述均較封閉式發展的晚。

3.說話的經營
包括的內容有語音清晰度、超語段、音量、音調、四聲、母音、母音輪替、複韻母、聲隨韻母、子音等等。
以下是音素的仿說訓練的情形
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4.認知與語言的經營
語言包括有名詞、動詞、代名詞、介係詞、形容詞、副詞、否定句、連接詞、問句等。認知則是包括有分類、形狀、數字、配對、質感、比較、序列等等概念。

5.社會及情緒的管理
包含輪替、眼神的注視、禮貌問候語、問句使用、主動與他人互動、開啟話題、維持同一個話題等等。

6.父母親的經營
教導父母親行為管理的技巧、包含問題行為的預防、正向行為的增強及如何管理負面行為。提供家長諮商的管道如傾聽家長的心聲、澄清家長的問題、提供資源及資訊等等。


五、結果
1.比較聽齡一歲半及二歲半在字彙的理解上，修訂畢保德圖畫詞彙測驗的得分百分位數有明顯的進步。在構音方面均有改善。在構音的錯誤上，聽齡一歲半時主要的錯誤類型為替代音、省略音及贅加音到了二歲半時主要的錯誤類型以替代音為主。

2.家長的滿意度：整體而言家長對於這個介入計畫相當的滿意。


参、研究建議
本研究的個案曾接受聽語復健長達3年，很明顯的看出來即在接受聽語復健治療半年後在二公尺的範圍內，可以察覺到六音的存在與否。在說話及語言上進步情形，透過標準化的測驗可知個案在字彙的理解上有明顯的進步與Rhoades & Chisolm（2001）的研究，在接受聽覺口語法前兩年語言發展趨於正常結果相同。另外，家長對聽語療育計劃的執行均以正向的描述為主，同時對於孩子接受治療的滿意度相當的高。

Boothroyd聽覺復健經營模式是一套專業團隊合作的最佳模式，同時訓練個案及其家長使治療得以在家中延續，執行後的結果在對個案聽力的掌握、聽能的訓練、說話經營、認知及語言經營、社會及情緒的管理及家長的經營，均能夠同時兼顧。可以作為聽能復建時介入的最佳管理經營模式之一。


肆、參考文獻
1.Rhoades & Chisolm（2001）.Global Language Progress With An Auditory-Verbal Approach For Children Who Are Deaf Or Hard Of Hearing.Volta Revew,102,5-20
2.Easterbrooks And O'Rourke (2001) Gender Differences In Response To Auditory-Verbal Intervention In Children Who Are Deaf Or Hard Of Hearing . American Annals of the Deaf 146, 309-319.
3.Gelfand SA & Silman S. Apparent auditory deprivation in children: Implications of monaural versus binaural amplification, JAAA 1993; 4 (4): 313-318
4. Kuntze, M. (1998). Literacy and deaf children: The language question. Topics in Language Disorders, 184), 1-15.
5. Paul, P., & Quigley, S. (1994). Language and deafness (2nd ed.). San Diego, CA: College-- Hill.
6. Rhoades, Ellen A., Chisolm, Theresa H. Global Language Progress With An Auditory-Verbal Approach For Children Who Are Deaf Or Hard Of Hearing The Volta Review,2001 Volume102(1),5-25
7.Boothroyd, A.（1988）.Hearing Impairments in Young Children. A. G. Bell Association for the Deaf.
8.曾進興編（1995）。語言病理學基礎第一卷。心理出版社。263-303。
9.林寶貴、李麗紅（1996）。語調聽覺法對聽障學生口語教學效果之研究。聽語會刊，第11期。43-56。
10.網站財團法人雅文兒童聽語文教基金會