第九屆 視聽多重障礙兒童的早期介入服務(1)-以家庭為中心的療育支援

朱淑玲 蘇淑紅

研究的動機和目的

在初期發展的過程中，一般兒童經由各感覺的發展和統合，透過日常生活中人(泛指父母)、物的多樣化刺激下，自發性的產生共同注意行為（joint attention），並且進行二項(dyad)及三項(triad)學習。而視聽多重障礙兒童因視覺、聽覺雙重受損的關係，幾乎無法形成此學習行為，同時也影響其情緒、運動、認知、社會性等領域之發展。另外，在養育的過程中，視聽多重障礙兒童的家長在看不到其視線的變化、極度缺乏其笑、怒、哭等表情訊息和發聲的狀況下，不但不知如何建立親密、信賴的親子關係，更惶恐於教育上的不知所措。這也是本案家長亟需專門性療育支援計畫的主要動機和訴求。因此本研究的第一階段(初期計畫)以家長為中心，家庭生活為單位的療育支援服務為主要目的。


研究方法：

壹、對象：

視聽多重障礙的K兒，自2003年2月自國立成功大學附屬醫院轉介至本校特教中

心諮商。［家庭現況］：祖父母、父母、二位弟弟。［生產過程］：1999年11月生、滿23週之雙胎早產兒（另一兒出生即死亡）、出生體重僅620公克、出院時已歷經長達6個月的母子分離狀況。［障礙狀況］：無法進行視覺、聽覺檢查。［生活狀況］：一、飲食，多以牛奶和稀飯為主，偏食的狀況非常嚴重。二、睡眠，多於半夜1、2點就寢、早上7、8點或10、11點起床。三、生活自理，多依賴他人且穿著尿布。四、可獨自步行但多依賴他人單手或雙手的引導。五、有敲頭和搖晃身體等固執行為。

貳、療育支援服務

一、時間：除寒假和一個月的暑假之外，每週約一小時進行以下療育方法之示範

(第一階段(初期計畫)從2003年2月起至2005年8月止)。

二、方法：

(一)去除K兒的不安和恐懼：任何行為或場所改變之前，家長或筆者(以下稱共同行動者)必須以實物、肢體動作(gesturres)和口語等方法預先告知。

(二)執行「一定順序的活動(程序記憶)、一定的活動在特定的場所進行(場所固定和定向訓練)、某特定的東西在一定的場所(定向訓練)」之日常生活習慣。

(三)將結束活動或將進行新活動時的行為轉換點，需要較多的時間讓K兒準備或了解。

(四)除了不制止K兒自發性的移動(探索)行為之外，共同行為者須參與以便產生共同注意。

(五)請家長紀錄在家庭生活上所遇到的困難，以便筆者適時示範方法以便其解決問題。並且筆者所提供的方法是否解決問題，家長須再告知和討論。

三、紀錄和分析方法：

(一)每次示範後的紀錄資料。
(二)在示範時和K兒家長相互確認K兒的反應。

(三)家長所提供的K兒家庭生活點滴。


研究發現和討論

壹、 情緒面

一、笑聲出現的次數增多，而且抑揚頓挫明顯。週遭的人除了可以明顯清楚的感受到其喜悅之外，也可以分辨其高興的程度。

二、利用哭作為「拒絕」的制約行為增加，特別是在家庭生活中。而且達到目的之後，k兒時常會出現「得意洋洋」的笑容，令家人又氣又好笑。對於此行為，筆者和家長討論的結果決定，因應成長的階段和環境關係的改變，要堅持執行「哭完之後，該做的事還是要做」的要求。另外，家長因k兒的情緒逐漸在掌控之內，便逐步擴充家庭活動場所(如百貨公司、超級市場、遊樂場或出外旅遊)，而k兒並不排斥，有時還樂在其中。

貳、 對人關係面

對特定的人形成固定的互動模式，而對陌生人則以明顯的身體動作(如甩手、離開)或哭聲清楚表示拒絕接觸之意。

一、認為筆者是學習的共同行動者。因此在每次的療育支援示範活動中，未曾出現要求父母援助或黏膩父母身邊等行為。似乎也了解「哭」的制約行為對筆者無。

二、父母是主要的照顧者，對父母的制約、要求期待和撒嬌等行為明顯增加。父母因此逐漸掌握互動的方式和知道如何調整對應方式。

三、祖父母是晚餐後的共同遊戲者。對祖父母的制約、要求期待和撒嬌等行為也明顯增加，祖父母因不忍拒絕繼續遊戲的要求，常苦於不知如何停止遊戲。

四、對弟弟目前還處於「他人」狀態，採取不理會、閃躲的態度。
由上可知，K兒的二項學習尚處於一對一的關係，這容易陷入訊息來源不足以及缺乏和周圍其他的人的共同互動，因此增加兩者以上的共同互動關係是下一階段的學習課題之一。

參、 溝通面

一、發聲、噗噗噗等口唇音的增加以及出現「玩聲音」的行為

二、理解去浴室盥洗、外出(如去外婆家、本中心)和上下階梯的意思。

三、自發性使用「吃、餓」的肢體動作。

四、主動用身體、手、頭等明確表示拒絕之意。

綜合k兒溝通面、情緒面以及動作、觸覺訓練的結果，筆者和家長討論的結果，決定下一階段(中期階段)的溝通訓練以手語、指拼文字和肢體動作為主，以配合準備小學入學為支援目標。

肆、 固執行為面

共同行動者發現，K兒強力敲頭有時是SOS的表示、有時是拒絕的制約行為。而在學習新課題的過程中，有時會出現輕輕敲打頭部的行為。另外，如果共同行動者制止其敲頭時，k兒會將共同行動者的手抓住不放。因此,筆者建議，如果強力敲頭的行為過分激烈或無法停止時，為了k兒自身安全,可依情形做「綁手」的處置。家長因情勢需要曾有數次「綁手」處置的經驗，K兒反而因此而安定下來，甚至有主動遞出雙手的舉動。但隨著家長解決K兒情緒問題的能力提升，再也未曾有類似的情形發生。


參考書目：

大薮泰, 田中みどり訳(1993)乳児のコミュニケーション発達：ことばが獲得されるま　

　で　川島書店

中澤恵江(2005)日本における盲ろう教育の展開と重複障害教育への貢献　第24回アジア太平洋特殊教育国際セミナー報告

土谷良巳＆菅井　裕行(1998)：盲ろう二重障害における初期的なひととの係わり合い-相互的「やりとり」としての対話に至る経緯について-国立特殊教育総合研究所研究紀要　第25巻、P83-98