第一屆 吞嚥困難幼童個案報告

陳信華     彰化基督教醫院復健科

目的

　 　1998年夏天，腸病毒肆虐台灣地區，彰化地區首先通報急症病例。個案於1998年5月因為腸病毒住進彰化基督教醫院加護病房，於1999年4月因病情 穩定轉至小兒科一般病房，並照會復健科語言治療組安排吞嚥進食訓。經觀察與評估，個案之吞嚥困難同時合併有生理與心理之症狀。由於腸病毒引發吞嚥困難症狀 之個案討論仍屬少見，故提此個案與各專業經驗研討。

內容
個案背景

　　個案因腸病毒入院以前為一健康、正常發展之四個月大幼兒，此次因腸病毒的影響，個案之呼吸狀況不穩定，歷經氣切手術，需長期抽痰，睡眠中須靠呼吸氣幫助呼吸穩定。個案在加護病房期間即經由鼻胃管管灌進食，轉至一般病房後進行胃造口取代鼻胃管進食。在加護病房期間病情穩定時，曾嚐試將水經由奶瓶使各案由口吸允；根據母親的說法，個案起初仍有嚐試由口吸吮的意願與動作，但經歷數次類似嗆到的情況出現後，個案漸漸排斥由奶瓶吸吮水。轉至一般病房後，個案母親發現個案似乎出現"不會吞"，而且拒絕任何食物靠近嘴唇。經個案母親慢慢引導後，個案只願意吸吮奶嘴，但仍然強烈抗拒其他食品與物品靠近嘴部，包括玩具。個案病發前之進食狀況正常，已開始嚐試由口進食副食品，無任何異常狀況出現。個案住院期間之心智發展正常，除因氣切導致無法發出語音，個案之聽覺理解、知覺、認知等能力皆在正常發展範圍。


口腔吞嚥功能評估結果

在長期的吞嚥訓練課程中，經治療師針對個案發展年齡之口腔吞嚥功能評估結果與可能原因說明如下：
1. 異常大量流口水、流鼻涕，並有大量痰液、分泌物從氣切管孔溢出。
2. 口腔吸吮功能正常；個案在加護病房期間曾吸吮奶嘴與吸過奶瓶中的水，但因嗆到而漸漸產生排斥；轉入普通病房期間仍願意吸吮奶嘴。
3. 唇部力量與動作發展狀況正常，個案可以模仿各式唇部動作，包括抿嘴、大聲出'啵'聲音、噘嘴、唇緊閉，個案常常將大量口水含住。
4. 舌頭動作發展狀況正常；個案時常做伸出與伸入動作、半鬼臉等玩耍動作，並喜歡以舌頭舔沾在唇邊的糖漿，並做出各方向的移動。
5. 呼吸狀況不穩定，夜間或睡覺時間需仰賴呼吸機器協助。
6. 試食（糊狀食品）中，大量食物經由口水、鼻涕、以及氣切孔流出之痰液、分泌物流出；個案張嘴閉嘴做出品嚐食物狀，有時會伸舌頭舔嘴唇邊的試食品、但未出現任何吞嚥反射動作。
7. 個案對食物溫度的變化出現好奇與嚐試意願。
8. 個案之吞嚥攝影檢查結果發現：由口中注射入之混合鋇劑食物大部分滯留在嘴部、谿部（valleculae）、由氣切孔流出等。。


訓練結果說明

　　個案住院期間之吞嚥訓練主要目標為建立幼兒口腔功能訓練。由於個案排斥任何物品接近嘴部，當物品接近時會緊閉雙唇，且因個案自1998年5月入院至接受訓練已有1年期間未由口進食，故第一階段的訓練目的為重建個案的口腔知覺經驗。由身體部分進行減敏感與觸覺訓練，並逐漸進行至臉部，最後至嘴唇部分。經初步訓練，個案漸漸願意自己拿奶嘴沾果糖放入嘴中吸吮。第二階段為試食，個案仍然不願接受由湯匙江糊狀食物放入嘴巴，故只能利用小注射針筒將食物以被動方式注入微開之嘴內。當食物進入口中時，個案出現品嚐、嘴巴張開閉合等動作，偶而也將舌頭伸出舔嘴邊。但經過約30秒左右，食物會隨著口水由嘴巴、鼻孔、氣切孔流出；旁人迅速以suction將食物由嘴巴、鼻孔、氣切孔等處吸出以避免造成吸入性肺癌。個案喜歡將飲用水注入口中的方式，在病房，非訓練時間，會以手勢主動要求母親以小針筒注水入口中。


結論

　　個案已於2000年1月出院回家，吞嚥進食功能訓練也暫告一段落。出院至今個案因感染發燒數度入院治療，故未積極任何參與吞嚥進食功能訓練。幼兒吞嚥功能訓練較成人吞嚥困難訓練複雜的原因，常常因為幼兒的心理感覺表達能力受限。故進行生理上直接治療時，應先了解個案之心理層面所導致之進食問題。本個案可能因先前有多次嗆到經驗，因而導致排斥任何口腔進食。另一項心理層面需考量的是個案長期以來口腔經驗不足的問題，加上病發入院時為四個月大，正值口腔動作發展的另一個重要時期；約四至六個月時期幼兒的舌部動作漸漸發展形成口腔內全方位的運動方式，因此可以接受糊狀副食品與嚐試其他軟性固狀食品。雖個案的口腔動作發展初步評估可稱正常，但因吞嚥功能本身需結合口腔動作，咽部吞嚥動作，以及呼吸功能等各項功能的協調，而個案長期以來呼吸功能異常，亦可能導致個案的吞嚥功能異常的主要原因之一。訓練期間，個案主動要求將水由針筒注入嘴巴，而後大量的痰液與分泌物由鼻腔、嘴巴、氣切孔自動流出，利用suction吸乾淨，此情形可視為是一種口腔、呼吸道等清潔的動作，個案也因而從此種方式經驗口腔、呼吸道等通暢乾淨的感覺。由於數位腸病毒病例中，皆有呼吸問題且仍屬於困難處理部分，有待各專業的努力。在思考解決問題的同時，吞嚥困難幼兒之心理層面的問題應早期的介入幫助建立正向的口腔經驗與口腔動作發展。