第一屆 自閉症兒童親子溝通訓練─專業合作經驗分享

陳信華* 張逸琳** 楊靖嵐*** 彰化基督教醫院

目的
自閉症兒童的親子溝通課程主旨，在同時結合心理治療與語言治療之溝通技巧的介入，幫助自閉症兒童和家長，建立互動性的溝通技巧與溝通模式。彰化基督教醫院兒童發展中心臨床心理師與復健科語言治療師共同設計四階段的自閉症親子溝通技巧訓練課程，並由一名護理師全程參與協助活動內容之進行，希望能藉由跨專業合作方式 給與孩子和家長直接的幫助。

內容
參與課程之自閉症兒童
參與課程之自閉症兒童共三位，分別為甲童三歲半、乙童五歲1個月、丙童五歲3個月，其中年齡較大的兩位已有口語能力，年齡最小者只有語音出現；三位兒童參與親子溝通技巧課程之前，皆已於每週分別接受心理治療與語言治療個別課程，團體課程期間個別課程繼續。年齡較大的兩位兒童已能聽從簡單指令完成動作、仿說短句、並回答名詞類之簡單問題。乙童已經能利用簡單語法與別人進行對話，可以認讀日常生活中常用之單字，但因其情緒控制和衝動行為問題，使得乙童之口語表達能力受限，溝通意圖無法充分被瞭解，在日常生活中出現溝通困難的現象。丙童認讀單字的能力異常傑出，生詞只需教導一至二次便能記得，能夠仿說完整長短語句，與家人互動性高，但視線接觸、回答簡單問題的能力、主動表達的能力仍出現異常。年齡最小之甲童者只有語音出現，尚未出現仿說任何語音語句，仍需以動作提示引導之下才能完成簡單指令的動作，情緒問題和衝動行為在日常生活中仍時常出現，與家長之間尚未建立語言溝通模式，家長多半只能依當時情境試著了解其溝通意圖。


課程活動設計
為期一個月四堂課，每堂一小時的團體課程中，每一位兒童由一名家長陪伴一同參與課程活動。四階段的課程活動主題設計分別為打招呼、分享、展示、輪流與等待，主題呈現的最重要的共同目標是希望能幫助家長建立溝通技巧，藉由家長的引導，使自閉症孩子能在多方面注意到自己與別人，並與其他人建立互動性的溝通模式。第一階段為打招呼的課程設計，主要目的是幫助家長將溝通技巧應用在打招呼的情境，利用適當的招呼語句、肢體語言引導孩子介入與別人互動的活動中。第二階段的課程主題是分享，目的在幫助家長引導孩子學習建立與別人分享的互動溝通模式，其中包括瞭解分享的意義、接受別人的分享、和與別人分享自己所屬的東西或感覺。第三階段的課程主題為展示，家長能學習適當溝通方式，引導孩子將自己的作品展示給家長和別人一起分享孩子的學習成就。最後一階段課程設計為輪流與等待，主要目的是在建立自閉症孩子對輪流與等待的概念，並建立家長在孩子們在輪流活動與等待當中利用簡單溝通語句幫助孩子瞭解等待與輪流的意義。除此之外，綜合前三階段之主題，讓孩子與家長在輪流與等待的活動中，亦將打招呼、分享，展示等溝通技巧應用在活動中。每一階段課程結束前，安排討論與分享時間讓家長的意見互相交流，討論當日活動進行中的問題，與分享與孩子生活中相處的點滴。


專業間合作模式
專業間合作模式是由語言治療師與臨床心理師共同設計課程主題內容，並由護理師提供意見。課程活動主題分別為打招呼、分享、展示、輪流與等待為專業間同意為自閉症兒童在日常生活中最常見之溝通問題。根據這四個主題，再依照三個兒童的語言與心智發展的個別考量，設計活動內容難易程度與安排活動方式。課程活動的進行分別由語言治療師與臨床心理師輪流主持，包括解說當日課程設計、活動進行方式、目的、目標、溝通技巧的實施方式與法則等。課程活動數日前召開籌備討論會，由負責主持者準備給課程內容相關講義，針對活動細節說明、分配工作，並由各專業提出針對課程內容與活動設計的觀點與建議，最後再由主持者做進一步修改與整理。活動進行過程皆由攝影紀錄，方便日後再複習討論與檢討。


專業間合作的探討
專業間的領域在某些層面上是很難劃分清楚的界線。例如此次以建立自閉症兒童與家長的溝通模式為主題，是不論語言治療師、臨床心理師、衛教護理師或其他專業領域都共同關心的重點。不同的專業在關心同一群身心障礙兒童的共同立足點上，設計跨專業間的合作方案對這樣一群孩子的幫助是最直接的。在設計合作方案的過程中，需根據各專業領域基礎，一一提出相同的見解與不同的意見，再由專業間溝通協商課程活動內容。最重要的一項原則是，充分把握並根據專業間相同的看法來設計活動內容的目的與目標；然後，依據共同的目的與目標再加入可協調、彈性但不同見解的活動方式。專業間合作的活動最好設計數次的小單元並採取輪流活動設計主持人的方式進行；如此，可以讓各個專業有各自發揮專業領域觀點的課程設計空間，其他專業站在協助的角色，也利用此機會參與並體驗另一種觀點介入的活動模式。最後，專業間可以一起檢討活動進行中的狀況，或是兒童的學習行為與家長的介入方式；再另一次的活動時可作為參考。


語言治療師的話
此次與心理治療師的合作經驗更豐富了語言治療的課程設計。語言最大意義原本就是在建立溝通表達的管道，然而，語言本身除了符號元素所形成的溝通意義之外，另一項重要的元素是語言所表達的心理歷程、情緒、情感等藉由語言符號傳達出來。所以許多語言治療課程會依兒童的情緒行為表現狀況作為設計課程的其中一項重要考量。與心理治療師的專業合作機會能因此更了解每一位兒童的情緒行為表現，進而以不同的觀點介入兒童的語言溝通表達問題。此次，三位自閉症兒童在參與專業間合作的溝通課程之前，家長對孩子接受語言治療的主要期待都是希望能建立孩子正常的溝通表達能力。再者，每週1至2次的語言治療課程或心理治療課程除了直接幫助兒童建立正確的語言行為能力，亦希望幫助家長也建立溝通模式的引導能力，可以在日常生活中落實。因此，若能不定期的舉行各種專業間合作模式的活動，使家長和兒童在同一時間內將各項學習整合，一則增加治療效益，二則專業間經充分的溝通協調，可以避免使家長重複接受學習資訊或遇到專業間意見衝突的困擾。合作間，語言治療師瞭解心理治療師根據每位兒童的個別差異所設的語言學習目標，活動中，也觀摩學習心理治療師如何介入兒童的行為問題，進而在日後的語言治療課程中加以落實。

臨床心理師的話
這次自閉症兒童親子溝通訓練團體的原始想法有三：一是要促進專業整合，希望共同處理孩子行為與語言上的問題；二是增加團體互動，希望藉由團體刺激來學習與他人互動的能力；三是增長父母效能，藉由親子互動的學習使家長習得技巧在家練習。一般的個別治療轉換為專業間合作是需要彼此配合與良好溝通，構思好教案後需經過兩三次的討論才能定案，然而各專業分屬不同的工作部門，需透過電子信箱及電話安排時間討論，並在課程後討論。在討論過程中，又因彼此的個性、表達方式及專業角度不同，需要花時間溝通與說明；值得慶幸的地方是，我們在達成共識後，會以此共識是來扮演好各自的角色。再者，個別治療只能提供治療者與個案間的練習，然而在團體中我們提供較多機會的練習，如治療者與孩子、父母與孩子、及孩子與孩子等。除了可以使孩子技巧更純熟，社交互動也是重要的一環，也更能應用在真實的人事物上，尤其這是自閉症的孩子所需要的社交技巧。此外，個別治療常常是治療者與小孩的個別訓練，家長往往不曉得在家要如何訓練孩子。這個團體除了和家長說明並示範我們將如何進行技巧訓練，也讓家長參與帶領過程，使家長在家反覆練習，技巧更純熟更能類化到日常生活中。最後，我們也提供與家長討論及家長互相溝通的時間，讓家長瞭解每個孩子可能有的不同表現與進步空間，也是家長彼此支持的力量。我們由衷地希望藉此經驗，能帶給有興趣想要做專業整合的伙伴們一點小小的想法。


護理師的話
此次藉由結合不同專業共同設計團體上課治療模式，護理師從中協助活動進行並提供家長社區居家護理諮詢，主要希望提供一個溫暖與鼓勵的環境，能夠敏感地覺察到並滿足自閉兒與家長們的特殊需要，並增進孩子人際交往、社會適應與家長互動的機會。每次上課時看到父母或祖父母充滿歡樂與期待帶著孩兒來，有時甚至要帶家中其他孩子一起前來參與課程；與會時，大家不分您我與孩子共同融入課程中，剛開始孩子反應及回饋雖然不多，但大家不氣餒繼續再接再厲把握每次上課的重點，不斷重覆練習，再孩子突然鬧情緒時，課程並未因而中斷，反而適時與父母討論並練習當時的溝通方式，讓孩子情緒平緩再回座繼續上課，把握機會教導實用的生活常規與原則。家中有自閉症的孩童其父母親的辛酸非一般人能感受，每次的課程中的討論與分享時間成為大家彼此互相打氣與經驗分享的時光。當看到孩子們因不斷練習而學會等待及短暫眼神注視，讓工作人員與家長忘卻這段時間的辛苦，也讓大家感受到十分欣慰。我們都是自己生命裡的園丁,用愛在有限的時空中耕耘.讓生命因我們的付出而變得更有意義.讓每位辛勞的父母臉上綻開溫暖的笑容.期待社會大眾對自閉症孩子多一些包容關心及愛護 讓大家心手相連共同營建更溫馨祥和的社會


結論
四個階段的親子溝通課程訓練中，經由示範並教導家長如何利用簡單的溝通技巧做適當的引導自閉症兒童的互動，在課程漸趨尾聲時，孩子已能在父母的引導中，逐漸融入活動的進行，配合活動設計之目標行為和語句，完成活動學習。雖然在過程中有時孩子仍然會出現情緒問題和衝動行為難以控制的情況，可視為適當情境和時機，使治療師協調介入幫助家長引導孩子如何回到活動的溝通技巧。會認字的兒童可以利用字卡引導情境適用的語句，並利用字卡提示情緒表達詞句以建立穩定兒童情緒的溝通方式。家長之間也透過此次團體活動，瞭解其他自閉症兒童家庭中所面臨的問題，彼此藉由問題的提出、意見的交流、互相的激勵。從團體活動中兒童和家長都體驗與別人建立溝通模式的重要性，家長也因此學習如何引導孩子在各種情況的溝通技巧。

此次自閉症兒童的親子溝通課程設計的重點，在於跨專業之間同時合作，共同討論課程主題，依各專業觀點提出整合性的目標。專業和專業之間的界線原本就難以劃分，在關心同一群身心障礙兒童的共同立足點上，設計跨專業間的合作方案對這樣一群孩子的幫助是最直接的。我們希望能與更多其他的專業，為其他身心障礙類別的孩子和家長，設計出更多整合性的活動。

* 復健科 語言治療師
** 兒童發展中心 臨床心理師
***兒童發展中心 護理師